Я – женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом Белоконь Ольга

Низкий уровень андрогенов

Низкий уровень андрогенов также может быть проблемой для некоторых женщин, потому что может сильно снижаться либидо, появляется усталость, тревога и депрессия, уменьшается минеральная плотность костей, увеличиваются риски возникновения остеопороза и переломов.

Поскольку сниженное либидо и общее недомогание имеют множество причин, дефицит андрогенов часто не диагностируется.

Низкий уровень андрогенов может влиять на женщин в любом возрасте, но чаще всего уровень этих гормонов снижается во время перехода к менопаузе (обычно от двух до восьми лет до того, как у вас закончатся менструации).

Уровень выработки андрогенов начинает падать в возрасте 20 лет, и к моменту менопаузы (в среднем 45–50 лет) он снижается более чем на 50 %.

Дефицит андрогенов диагностировать сложнее, чем их избыток.

Анализ крови на тестостерон у гипоандрогенных женщин проблематичен, потому что нет единого мнения, какой уровень андрогенов у женщин считается низким. По этой причине ни одно руководство не рекомендует ставить номинальный диагноз «дефицит андрогенов».

Дефицит андрогенов может возникнуть:

• после операции по удалению яичников в молодом возрасте;

• при преждевременном климаксе (до 40 лет);

• при синдроме Шерешевского – Тернера;

• в постменопаузе;

• после химиотерапии или лучевой терапии по поводу рака;

• при вторичной гипоталамо-гипофизарной аменорее;

• при гиперпролактинемии.

Иногда нет очевидной причины дефицита андрогенов.

Самые главные жалобы при дефиците андрогенов – сниженное либидо, общее недомогание и депрессивные расстройства.

Существует множество других причин сниженного либидо и чрезмерной усталости, поэтому всегда надо проводить дифференциальную диагностику и беседовать с врачом.

Чаще всего вопрос о назначении андрогенных препаратов стоит для женщин с серьезными проблемами с либидо, а также переживающих перименопаузальный/менопаузальный период.

Небольшие исследования показывают, что они действительно способны повысить либидо, при их приеме появляется ощущение прилива сил и энергии, улучшается общее эмоциональное состояние и настроение, а также обеспечивается дополнительная защита от остеопороза.

НО! Всегда у любой медали есть обратная сторона, и вы прекрасно об этом знаете.

Так, одно исследование показало увеличение рисков возникновения рака молочной железы и эндометрия, наряду с несколькими другими неблагоприятными эффектами у женщин, принимающих тестостерон отдельно или в комбинации с эстрогеном.

Другое исследование, в котором использовались только андрогены, наоборот, выявило снижение риска РМЖ, но в нем было мало участников, много ограничений и его данные не убедительны.

FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США) требует демонстрации безопасности в отношении риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и РМЖ для любого препарата, содержащего андрогены или комбинацию эстроген + андроген, и пока таких данных мы не имеем.

FDA не одобрило ни одного гормонального препарата для лечения сексуальных расстройств у женщин, но в настоящее время изучается несколько методов, включая таблетки тестостерона/гормональные пластыри, в надежде на одобрение FDA в ближайшем будущем.

Завершается исследование III фазы по тестостероновому пластырю с участием нескольких тысяч женщин во всем мире. В нем впервые рассматривается влияние тестостерона у женщин в менопаузе, а также у тех, кто находится в ранней менопаузе из-за химиотерапии или удаления яичников.

Предыдущие исследования показали, что тестостерон может привести к улучшению качества жизни в отношении либидо и сексуальной активности в целом. Но также был выявлен высокий ответ на плацебо, что демонстрирует важность негормональных факторов в вопросах полового влечения (см. главу о либидо).

Тем не менее некоторые врачи назначают тестостерон уже сейчас (кожные пластыри, гели, крема, имплантаты, инъекции и пр.).

Эффективность и безопасность этих средств тщательно не проверена, и возможные побочные эффекты я перечислю чуть ниже.

Тестостерон не рекомендован женщинам в пременопаузе, то есть молодым и регулярно менструирующим, также он не рекомендован для лечения климакса.

Отдельно стоило бы сказать о ДГЭА.

Это андрогеноподобный гормон, вырабатываемый в надпочечниках, широко продается в США как БАД и назначается некоторыми врачами.

Женщины начинают его пить и не могут понять, откуда такой прилив сил, энергии и сексуального влечения.

ДГЭА может улучшить ситуацию с либидо при надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона). В остальных ситуациях ДГЭА не является безопасным и эффективным средством и, как правило, не рекомендуется.

Состав БАДов адекватно не контролируется, количество гормона может варьироваться от таблетки к таблетке, и также невозможно быть уверенным, что продукт не содержит других потенциально опасных веществ.

Я иногда назначаю ДГЭА, но в целом делаю это редко.

Побочные эффекты и риски, связанные с приемом ДГЭА и других андрогенов

1. Увеличение роста волос на теле и лице, выпадение волос на голове, жирность кожи, акне, необратимое огрубение голоса, повреждение печени, увеличение содержания холестерина.

2. Поскольку тестостерон превращается в эстроген в организме женщины, может возрастать риск развития РМЖ, ишемической болезни сердца, тромбозов, инсультов и пр. Женщины, которые принимают андрогены, должны тщательно контролироваться на наличие побочных эффектов. Долгосрочная безопасность приема этих препаратов неизвестна.

3. Тестостерон является эффективным средством для лечения истощения, связанного с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), и в настоящее время проходит исследования по лечению ПМС и аутоиммунных заболеваний.

Женщины с ПМС могут иметь уровень тестостерона ниже нормы в течение менструального цикла, что позволяет предположить, что добавка тестостерона может помочь, но такие методы лечения на сегодняшний день пока тщательно не исследованы и не доказаны, а поэтому не могут применяться.

Добавки андрогенов – это не решение проблемы для всех женщин, у которых есть сниженное либидо и усталость. Это очень скользкая тема, и относиться к подобным назначениям врача надо очень серьезно.

Раздел получился сложным, но информация здесь очень важная и нужная, поэтому прочтите ее еще раз, медленно, постепенно, делая паузы и остановки, для того чтобы все понять и осознать суть написанного.

Проблема в том, что гормонами злоупотребляют, андрогены не исключение. Многие врачи читают научные исследования по диагонали и не понимают сути написанного.

Альтернативная и так называемая интегративная медицина делает ужасные вещи, прикрываясь словами «натуральный», научными исследованиями плохого качества или реальными исследованиями, но истолкованными на свой манер. Такие доктора назначают якобы безвредные и «натуральные» ДГЭА, прогестерон и пр., подвергая женщин серьезному риску.

Слово «натуральный» не отменяет гормональную активность вещества. Это гормон, который должен использоваться с особой осторожностью и только по необходимости.

Некоторые «традиционные» врачи говорят, что можно беременеть на фоне приема антиандрогенов (флутамид, спиронолактон и пр.), что это якобы безопасно и увеличит ваши шансы на беременность.

Это не так. Это не поможет забеременеть, а если, не дай бог, на фоне их приема беременность случится, могут быть пороки развития у плода. Поэтому, пожалуйста, не делайте так.

Надеюсь, у вас получится разобраться в своих вопросах и найти грамотного врача, я вам очень этого желаю.

Либидо

Либидо, или сексуальное влечение, – это желание иметь какую-либо сексуальную активность. Оно включает в себя сексуальные мысли, фантазии и желание секса.

Влечение может возникнуть спонтанно, а может появляться уже в процессе сексуальной активности, это вариант нормы и характерно для долгосрочных отношений.

Несмотря на муссирование темы секса и либидо в СМИ, навешивание ярлыков и диагнозов, желание жить активной сексуальной жизнью совсем не обязательно. То есть женщина, которая не думает о сексе или думает очень редко, не является его инициатором, не обязательно имеет какие-то проблемы (физические или психологические) со здоровьем.

Самое важное, что нужно понять, что нет установленных норм частоты половых контактов.

Если вашу пару все устраивает – вы нормальные люди, это особенности вашей половой конституции, ритма жизни, воспитания и морали, сферы интересов и пр.

Если отсутствие полового влечения влияет на вашу жизнь, вы страдаете и перманентно из-за этого находитесь в стрессе – вот только в этом случае это проблема, которую нужно решать.

В 90 % случаев сниженное либидо у женщин – это сочетание психических и физических факторов, которые практически никогда нельзя излечить, просто выпив таблетку. В этом наше основное отличие от мужчин.

Мужское сексуальное влечение гораздо сильнее женского, но гораздо более простое.

Источник женского либидо сложнее определить. Мы больше ценим эмоциональную связь, это искра сексуального желания, его основа. Согласны?

Наиболее распространенные причины снижения либидо

• Неуверенность в себе, отсутствие чувства защищенности и личного благополучия, неудовлетворенность своим внешним видом («я толстая», «у меня живот», «моя грудь потеряла форму» и пр.).

• Стресс и переутомление. Плохое качество сна, постоянный недосып, высокий уровень стресса в повседневной жизни из-за желания удовлетворить потребности детей, мужа, родителей, преуспеть в карьере снижают половое влечение.

• Влияние религии, семейные традиции, формирование нездоровых и извращенных понятий о сексе могут способствовать возникновению сексуальных проблем в будущем.

• Эмоционально нездоровые отношения с нынешними и прошлыми сексуальными партнерами. Конфликты, замкнутость, нежелание делиться друг с другом своими переживаниями и проблемами, неумение вести диалоги.

• Сексуальная дисфункция у партнера (снижение либидо, эректильная дисфункция, аномальная эякуляция) может повлиять на сексуальную реакцию женщины и снизить сексуальное влечение.

• Снижение уровня тестостерона. Тестостерон влияет на сексуальное влечение как у мужчин, так и у женщин. Уровень выработки тестостерона наибольший в середине третьей декады жизни, затем постепенно снижается и в период менопаузы остается наименьшим. Добавки тестостерона и его предшественников (ДГЭА) рассматриваются иногда как один из вариантов лечения, об этом в разделе про мужские половые гормоны.

• Послеродовый период. Грудное вскармливание, переутомление, ежедневный уход за ребенком, сниженное содержание эстрогенов и повышенное содержание пролактина, сухость влагалища, физические травмы в родах (разрывы, например, которые делают секс болезненным) часто снижают сексуальное желание. В большинстве случаев все проходит со временем.

• Менопауза, за счет резкого снижения выработки эстрогенов и тестостерона. Приливы, ночная потливость, проблемы со сном, переутомление также могут способствовать сексуальным проблемам. Многие женщины начинают испытывать боль во время полового акта из-за сухости, снижения эластичности и сужения входа во влагалище. И если приливы проходят, то сухость влагалища и, как следствие, болезненный секс со временем может только ухудшиться, если это не лечить.

• Удаление яичников (за счет снижения уровня эстрогенов и андрогенов).

• Боли во время полового акта, хроническая боль внизу живота, которая приводит к отказу и поиску причин избегать секса. Она может возникать по причине эндометриоза, миомы матки, инфекции, рубцов, спаечного процесса, вагинизма и пр.

• Проблемы со здоровьем (артриты, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение, рак и пр.).

• Лекарственные препараты:

– антидепрессанты;

– бета-блокаторы;

– антиэстрогены/ингибиторы ароматазы;

– комбинированные гормональные контрацептивы (за счет снижения уровня андрогенов).

• Заболевания щитовидной железы.

Что делать, если есть проблема сниженного либидо?

1. Важно учиться справляться со стрессами, усталостью и проблемами в отношениях.

Пробуйте спорт, йогу, массаж, медитацию, высыпайтесь, учитесь отдыхать. Работа с профессиональным секс-терапевтом может помочь снизить градус напряжения и укрепить отношения.

Все сексуальные проблемы решаются, когда появляются правильные знания о норме и отклонениях, когда вы учитесь общаться с партнером, когда появляются конкретные упражнения и техники для улучшения качества сексуальной жизни.

У многих пар сексуальная жизнь разгорается во время отпуска, что еще раз подтверждает факт влияния стресса и переутомления.

Новизна часто вызывает сексуальное желание и усиливает реакцию. Попробуйте массаж, меняйте позы, полюбите свое тело, зажгите свечи, включите музыку, занимайтесь сексом в середине дня и за пределами спальни.

Книги, фильмы, вибраторы – все можно! Пробуйте, экспериментируйте, если ваша сексуальная жизнь вас не устраивает!

2. Смена лекарственных препаратов или изменение дозы, если это возможно (уменьшить дозу или сменить антидепрессант, например (миртазапин, дулоксетин практически не влияют на либидо), обсудите это с лечащим врачом).

3. Если причина в КОК (а это возможно из-за снижения уровня тестостерона), можно пробовать заменить другим (возможно, микродозированным), если ничего не меняется – переходите на негормональные методы (спираль, презерватив и пр.) или чисто прогестиновые препараты.

4. Лечение основного заболевания, которое делает секс болезненным и дискомфортным (эндометриоз, миома матки, гипотиреоз, гиперпролактинемия и пр.).

5. Женщинам в постменопаузе можно использовать местные эстрогены в виде кремов/гелей/свечей для устранения сухости влагалища и болезненности во время полового акта, что может быть причиной низкого либидо.

6. Если вы не в менопаузе и у вас есть сухость влагалища, можно использовать смазки и негормональные увлажняющие кремы/свечи.

7. У многих женщин есть вагинизм разной степени выраженности, это приводит к болезненному половому акту.

Вагинизм – непроизвольное сжатие мышц тазового дна, болезненность локализуется в области входа во влагалище и появляется в самом начале полового акта, в момент проникновения.

Физиотерапия, массаж, упражнения на расслабление мышц и восстановление контроля за их сокращениями вам в помощь.

Если к вагинизму добавляется еще и узость влагалища, иногда можно рекомендовать купить набор вагинальных расширителей и постепенно растягивать влагалище в течение нескольких месяцев. Хорошо смазанный расширитель помещается во влагалище несколько раз в день/неделю на несколько минут. Размер расширителя постепенно увеличивается до тех пор, пока половые акты не станут комфортными.

Лучше всего использовать комплекс вмешательств и делать все под контролем врача.

8. Использование тестостерона, ДГЭА. См. раздел о мужских половых гормонах.

9. Лекарства, обычно используемые для мужчин с проблемами эрекции (виагра, сиалис, левитра), не оказались эффективнее плацебо в исследованиях, а поэтому не рекомендованы.

10. Хирургическое и лазерное лечение/«омоложение» влагалища.

При наличии аномалий развития влагалища, послеоперационных осложнений, рубцов и грануляций после травматичных родов, операция может быть оправдана. Все остальное сомнительно, так как данные об эффективности таких вмешательств часто заангажированы и коммерчески ориентированы.

Неэффективные методы

Сборы трав, БАДы и пр. оказались не эффективнее плацебо. Кроме того, неизвестно, что может быть в составе, они могут быть потенциально опасны. Читайте главу о БАДах.

Избыточный рост волос на теле по мужскому типу (гирсутизм)

На своем первом году интернатуры в летние месяцы я две недели работала в женской консультации с молодым доктором, которая проводила профилактические осмотры и всем женщинам, у которых видела растущие волоски вокруг сосков, предлагала делать гормональные обследования и строго заявляла: «У вас проблемы с гормонами».

Многие пугались, делали их и возвращались, показывая идеальные результаты анализов, но доктор все равно назначала лечение, мотивируя это тем, что если волосы растут, значит, все-таки есть гормональная проблема, если не явная, то скрытая.

Конечно же, это все глупости. И я не хочу, чтобы вы заблуждались так, как заблуждалась та доктор. Я хочу, чтобы вы имели правильное представление о проблеме гирсутизма.

В действительности дела обстоят следующим образом.

Ваше тело, а именно его внешний вид, может о многом рассказать. Как только пациент переступает порог моего кабинета, зачастую я сразу могу с большой вероятностью сказать, все ли в порядке с гормонами, а простые расспросы про менструальный цикл дополняют картину, и пазлик в моей голове складывается.

Я никогда не смотрю с ходу анализы, я сначала беседую, это дает 90 % информации о работе репродуктивной системы.

Попробуем провести самодиагностику вместе.

Посмотрите на эту картинку, это шкала Ферримана – Голвея для оценки степени гирсутизма.

Станьте перед зеркалом и посмотрите на участки своего тела:

• верхнюю губу;

• подбородок;

• живот (выше и ниже пупка);

• руки (только плечи, не предплечье, см. картинку);

• грудь;

• ноги (только бедра, не голень);

• спину;

• ягодицы.

Растут ли на этих участках волосы? Если да, то считаем баллы от 1 до 4, в зависимости от интенсивности роста волос.

Считаем только жесткие волосы (не пушковые!), по структуре они такие же, как на лобке или подмышками.

Пример:

Несколько жестких волосков над верхней губой = 1 балл.

Чуть больше на подбородке = 2 балла.

Волосы вокруг сосков = еще 1 балл.

Больше жестких волос вы нигде у себя не находите, итого вы набрали 4 балла.

Если жестких (не пушковых!) волос в данной области нет – это 0 баллов!

Также ответьте на вопрос, сколько дней длится менструальный цикл и есть ли у вас проблема выпадения волос и/или угрей.

Оцениваем ваши результаты.

Женщины с регулярным менструальным циклом длительностью 21–35 дней ± 5–7 дней, набравшие по шкале от 0 до 8 баллов, – у вас все в полном порядке и нет никаких гормональных проблем, это норма для любой женщины. И большая часть из вас абсолютно зря беспокоится о наличии нескольких волосков вокруг сосков или на подбородке.

Абсолютно зря та гинеколог отправляла женщин на гормональные обследования, потому что это норма, которую она не знала.

Если вы набрали от 9 до 15 баллов по шкале, это значит, что у вас мягкий гирсутизм.

Является ли он признаком гормональных проблем?

Нет, если менструальный цикл 21–35 дней ± 5–7 дней, не было/нет проблем с наступлением беременности, а лишние волосы были всегда.

Но если с гормонами все в полном порядке, почему же тогда растут эти злополучные волосы?

Это называется идиопатический гирсутизм, и возникает он из-за:

• генов (обратите внимание на свою сестру, маму, бабушку, какие у них особенности роста волос);

• национальности;

• повышенной чувствительности рецепторов к андрогенам (мужским половым гормонам);

• большого количества рецепторов к андрогенам в волосяных фолликулах.

Проблема идиопатического гирсутизма решается с помощью косметолога и назначения гормональных обследований не требует, если с циклом все хорошо и жалоб больше нет.

Различные методы эпиляции вам в помощь.

Если вы набрали от 16 до 25 баллов, то у вас умеренный гирсутизм.

От 26 до 36 баллов – тяжелый, и нужно обратиться к врачу для проведения гормональных обследований и УЗИ.

Смотрите раздел об избытке мужских половых гормонов, а также об СПКЯ.

В большинстве случаев обнаруживается легкий гирсутизм, который является нормой, не связан с гормонами и лечения не требует, только механического удаления волос при необходимости.

Анализ на 17-оксипрогестерон и врожденная дисфункция коры надпочечников

17-оксипрогестерон (17-ОП) – гормон, на котором я бы хотела остановиться подробнее, потому что при его анализе допускается очень много ошибок и устанавливаются ложные диагнозы.

17-ОП – это стероидный гормон (это отдельный класс гормонов), и синтез его происходит из холестерина в надпочечниках, половых железах и плаценте под контролем адренокортикотропного гормона.

17-ОП превращается в кортизол и андростендион, это главная его ценность, то есть он является предшественником этих гормонов и с помощью цепи ферментативных превращений становится кортизолом или андростендионом.

17-ОП синтезируется в очень небольших количествах яичниками во время ранней фолликулярной фазы, именно поэтому анализ крови на 17-ОП сдают строго на 3–5-й день менструального цикла (не позже 7-го дня!), чтобы результат был достоверным.

После овуляции, когда в яичнике образуется желтое тело, оно начинает вырабатывать 17-ОП, поэтому его концентрация в крови увеличивается и остается постоянной в течение этой фазы.