Справочник здравомыслящих родителей. Часть третья. Лекарства Комаровский Евгений
Упаковка включает в себя:
• собственно лекарство;
• тару;
• специфические вспомогательные, информационные и укупорочные материалы.
Для большинства читателей нет никакой разницы между понятиями «упаковка» и «тара» – эти слова воспринимаются в качестве синонимов. Но это совсем не так, и разница здесь очень принципиальна и важна. Тара – часть упаковки, в которой находится лекарственное вещество. Говоря другими словами, тара – это именно та емкость, которая непосредственно контактирует с лекарством.
Пример:
Вы купили жаропонижающее средство – картонная коробочка, а внутри аннотация и флакон с сиропом.
Флакон – это тара.
Флакон + этикетка + пробка + аннотация + картонная коробка – это упаковка.
Флакон с пробкой – это первичная упаковка.
Флакон с пробкой в коробке – это вторичная упаковка.
100 флаконов, и каждый в коробке, и все это в большом-пребольшом ящике – это транспортная упаковка.
Из всех элементов, составляющих упаковку, именно к таре предъявляются максимальные требования, поскольку она прямо контактирует с лекарственным препаратом.
Итак, требования к таре:
• нейтральность, т. е. неспособность к химическому и какому-либо другому взаимодействию с лекарством;
• стойкость к контрастам температур;
• непроницаемость для газов, влаги, света, микробов;
• прочность;
• экологичность, т. е. возможность безопасной для окружающей среды утилизации после использования (это требование распространяется не только на тару в частности, но и на упаковку в целом).
Многообразию лекарственных препаратов соответствует многообразие вариантов тары и упаковки.
Тем не менее имеются два наиболее принципиальных момента, определяющих тактику выбора упаковки:
• лекарственная форма;
• стерильность или нестерильность лекарства.
Варианты упаковки твердых лекарственных форм:
• для таблеток и драже – картонные пачки, пергаментные пакеты, контурные упаковки (с ячейками и без)[24], пробирки, банки, флаконы (стеклянные, пластмассовые, металлические), которые могут быть снабжены устройством для поштучной выдачи;
• для порошков и гранул – банки, флаконы, однодозовые контурные упаковки, пакеты из полимерных материалов;
• для капсул – контурные ячейковые упаковки, металлические пробирки, банки (стеклянные, пластмассовые);
• для карандашей – пластмассовый пенал;
• для пластырей – безъячейковые контурные упаковки, картонные пачки, пакеты с клапаном, пластмассовые банки;
• для растительного лекарственного сырья – бумажные и полиэтиленовые пакеты, картонные пачки и коробки, ячейковые контурные упаковки.
Варианты упаковки жидких лекарственных форм:
• стерильных – ампулы, бутылки и флаконы из стекла, стекломассы и полимерных материалов, разнообразные полимерные емкости, шприцы-тюбики, шприцы-ручки моно- и многодозовые;
• нестерильных – бутылки, банки, флаконы и тубы из стекла, стекломассы и полимерных материалов, флаконы-капельницы и тюбики-капельницы.
Варианты упаковки мягких лекарственных форм:
• для мазей, паст, гелей, линиментов – алюминиевые и полимерные тубы, банки, безъячейковые контурные упаковки;
• для суппозиториев – контурные упаковки (с ячейками и без).
Варианты упаковки газообразных лекарственных форм:
• для газов – металлические баллоны;
• для аэрозолей – металлические или стеклянные баллоны, последние, как правило, имеют защитное полимерное покрытие.
Мы уже говорили о том, что одной из важнейших задач упаковки является предоставление информации о лекарственном препарате. Упаковка не может, да и не пытается подменить собой фармакологический справочник – у нее другие цели, но есть строго регламентированный и однозначно необходимый объем информации, который на упаковке должен быть обязательно[25].
Важные предварительные условия: печать четкая, шрифт читается (размер букв – не менее установленного), язык – понятный (т. е. государственный язык той страны, где продается данное лекарство).
Теперь подробнее о том, какая информация должна быть на упаковке:
• название препарата и МНН;
• организация-производитель;
• номер серии и дата изготовления;
• доза и количество доз в упаковке;
• срок годности;
• условия отпуска из аптек;
• условия хранения;
• меры предосторожности при использовании.
Законодательство многих стран мира предписывает обязательную маркировку внешней упаковки лекарства шрифтом Брайля[26]. Этим шрифтом должны быть написаны название препарата и его лекарственной формы, а также дозы (содержание) действующего вещества.
Каждая упаковка лекарственного средства содержит вложенный информационный документ под названием «инструкция по применению лекарственного средства». Нередко (если такую возможность предоставляют размеры лекарственной формы) инструкция печатается прямо на упаковке. Но, где бы ни была напечатана инструкция, к ней предъявляются совершенно конкретные требования, строго регламентирующие объем информации, которую обязан получить потребитель.
Какая информация должна быть в инструкции к лекарственному средству:
• название и юридический адрес производителя;
• название препарата и МНН;
• состав лекарственного средства (перечень всех действующих и вспомогательных веществ; концентрация и количество активных веществ);
• область применения;
• противопоказания к применению;
• побочные действия;
• взаимодействие с другими лекарствами;
• дозы и способ применения;
• условия хранения;
• условия отпуска из аптек;
• предупреждения о том, что лекарство нельзя применять после истечения срока годности, и о том, что его надо хранить в местах, недоступных для детей[27].
1.6. Клиническая фармакология
Клиническая фармакология – это наука, изучающая взаимодействие лекарственных средств с организмом человека и отвечающая на вопросы:
• как организм человека воздействует на лекарство?
• как лекарство воздействует на организм человека?
• как, опираясь на изучение этих взаимодействий, сделать лечение эффективным и безопасным?
Клиническая фармакология представлена двумя важнейшими разделами – фармакокинетикой и фармакодинамикой.
1.6.1. Фармакокинетика
Фармакокинетика – это, в дословном переводе, наука о движении лекарств[28]. После введения в организм с лекарством происходят многочисленные и весьма разнообразные процессы (химические, физические, биологические). Закономерности этих процессов и изучает фармакокинетика, а сами процессы называются фармакокинетическими.
К основным фармакокинетическим процессам относятся:
• всасывание;
• распределение;
• метаболизм[29];
• выведение.
Изучение фармакокинетических процессов дает ответ на вопрос: «Что организм человека делает с лекарством?»
1.6.1.1. Всасывание
Всасывание[30] – процесс поступления лекарства от места введения в кровь и (или) лимфатическую систему.
Всасывание самым принципиальным образом зависит от пути введения лекарства в организм. В одних случаях, например, при нанесении препарата на кожу, всасывание может практически отсутствовать, в других, например, при приеме внутрь, оно может быть частичным, в третьих, например, при внутривенном введении, во всасывании вообще нет необходимости (лекарство вводится непосредственно в кровь).
Кроме пути введения, всасывание определяется:
• лекарственной формой;
• способностью препарата растворяться в тканях;
• интенсивностью кровообращения в месте введения.
Всасывание лекарств может быть охарактеризовано такими на первый взгляд очевидными понятиями, как скорость и степень. Но справочная, научная и учебная литература по фармакологии практически не использует эти понятные для неспециалиста слова. Основной специальный термин, характеризующий всасывание, – биодоступность.
Биодоступность – это часть от введенной дозы лекарственного средства, достигшая крови[31] в неизмененном виде.
Биодоступность, как правило, выражают в процентах. Если какой-либо препарат будет введен непосредственно в кровь (внутривенно, внутриартериально), то его биодоступность будет равна 100 %.
Нельзя рассматривать стопроцентную биодоступность в качестве явления однозначно полезного – всё определяется задачами лечения. При нанесении лекарств на кожу или на слизистые оболочки дыхательных путей нередко требуется добиться именно местного эффекта, без проникновения лекарственного средства в системный кровоток. В такой ситуации оптимальны препараты с незначительной биодоступностью, т. е. такие, что не будут всасываться в кровь.
Однако в большинстве случаев, когда человек лечится лекарствами, речь идет о приеме препарата внутрь и о том, что для получения необходимого эффекта действующее вещество должно в неизмененном виде попасть в кровь, и в таких случаях уровень биодоступности исключительно важен.
Всасывание препарата из желудочно-кишечного тракта определяется множеством факторов, которые могут быть разделены на две группы – связанные со свойствами препарата и связанные с особенностями человеческого организма.
Факторы, влияющие на всасывание из желудочно-кишечного тракта:
• связанные со свойствами фармакологического средства:
– химическая структура;
– растворимость;
– размеры частиц;
– лекарственная форма.
• связанные с особенностями человеческого организма:
– количество и активность кислот и ферментов;
– состояние слизистых оболочек;
– количественный и качественный состав пищи;
– сократительная активность ЖКТ;
– наличие в ЖКТ других лекарств.
Все перечисленные факторы очевидны и доступны пониманию. В то же время, говоря о всасывания вообще и о биодоступности в частности, мы вынуждены обратить внимание на очень (!) важное явление, без учета которого тема всасывания останется нераскрытой. Речь пойдет о фармакокинетическом процессе, который получил название эффект первого прохождения. Что же это такое? Объясняем.
Всё (!), что всасывается из ЖКТ, попадает в так называемую воротную вену, а затем в печень. Т. е. любое лекарственное средство, всосавшееся из ЖКТ после приема внутрь, до того, как попасть в системный кровоток, попадает в печень, где частично разрушается, частично изменяется, частично выводится с желчью. Только та часть лекарства, что не разрушится и не окажется в желчи, сможет уже из печени попасть в кровь и наконец-то оказать соответствующее действие на организм.
Воздействие печени на лекарства, непосредственно после всасывания из ЖКТ, и составляет суть эффекта первого прохождения.
Теперь становится понятным, что при энтеральном пути введения биодоступность лекарств теснейшим образом связана с эффектом первого прохождения.
При введении лекарств парентерально, при введении ингаляционно, при нанесении их на кожу и слизистые оболочки эффект первого прохождения отсутствует.
Значимость эффекта первого прохождения очень показательно иллюстрирует пример нитроглицерина – препарата не вполне детского, но общеизвестного.
Практически 100 % принятого внутрь нитроглицерина всасывается в кровь из ЖКТ, но более чем 90 % от всосавшейся дозы выводится печенью при первом прохождении. Тот же нитроглицерин, принятый в виде сублингвальной таблетки, всасывается со слизистой оболочки полоти рта и попадает в кровь, минуя печень. Неудивительно в этой связи, что обычная лечебная доза нитроглицерина при приеме внутрь оказывается в 10–12 раз выше, чем при приеме под язык!
Специфический эффект первого прохождения имеет место при ректальном введении лекарственных средств. Дело в том, что сосудистая система прямой кишки имеет ряд физиологических особенностей, в силу которых одна часть всосавшегося препарата попадает в воротную вену и в печень, подвергаясь эффекту первого прохождения, а другая часть до печени не доходит, всасываясь сразу в системный кровоток.
1.6.1.2. Распределение
Итак, лекарственное средство попало в кровь. Теперь оно определенным образом распределяется по организму, проникая в различные органы и ткани. Распределение лекарства в большинстве случаев неравномерное: в одних органах его концентрация больше, в других – меньше.
Факторы, влияющие на процесс распределения лекарственных средств:
• интенсивность кровообращения в конкретном органе или ткани;
• специфические особенности лекарственного средства, в частности его способность:
– растворяться в воде или жире;
– соединяться с белками крови;
– проникать через гемотканевые барьеры;
– депонироваться.
Последние два пункта, очевидно, требуют объяснений.
Гемотканевые барьеры – это физиологические препятствия, отделяющие кровь от тканей.
Для проникновения в конкретную ткань лекарственный препарат должен преодолеть вполне определенные биологические барьеры – прежде всего стенки сосудов и мембраны клеток. Вещества, растворимые в воде, легко проникают через стенки мелких сосудов (капилляров) и накапливаются в пространстве между клетками. Попасть же внутрь клеток они обычно не в состоянии. Совсем другое дело, когда речь идет о веществах, способных растворяться в жировой ткани – они в своей основной массе способны проникать и через стенки сосудов, и через клеточные мембраны.
Капилляры, как правило, имеют пористое строение, и именно через поры попадает в межклеточное пространство (а потом и в клетки) большинство лекарств.
Капилляры головного мозга по своему строению принципиально отличаются от капилляров в других органах и тканях – они не имеют пор. Как следствие, обмен веществами между кровью и клетками мозга осуществляется иначе, и это «иначе» обусловливает тот факт, что имеется особый биологический барьер на пути лекарств к клеткам головного мозга. Этот барьер получил название гематоэнцефалического[32].
Еще один гемотканевой барьер – плацентарный. Плацента – орган, осуществляющий обмен веществ между организмами матери и плода. Одни лекарственные вещества проникают через плацентарный барьер, другие не проникают.
Теперь о депонировании.
Депонирование – способность веществ задерживаться и накапливаться в различных тканях.
В основе депонирования лежит способность конкретных лекарственных средств временно соединяться с отдельными элементами данной ткани (с ее белками, жирами).
В зависимости от этих особенностей, одни препараты депонируются внутри клеток, другие – в межклеточном пространстве. Одни препараты накапливаются в костной ткани, вторые – в мышечной, третьи – в жировой.
1.6.1.3. Метаболизм
Метаболизм лекарств – это комплекс химических превращений, происходящих с лекарственными средствами в организме человека.
Сразу же отметим, что некоторые лекарственные средства в силу особенностей своей физической и химической природы не подвергаются метаболизму и выводятся из организма в неизмененном виде.
Синонимом понятия «метаболизм лекарств» является специальный термин – биотрансформация.
В основе биотрансформации лежит воздействие на лекарственный препарат самых разнообразных ферментов. Больше всего ферментов в печени – неудивительно, что именно этот орган играет доминирующую роль в биотрансформации почти всех лекарств. Тем не менее ферменты имеются практически везде: в клетках и в межклеточном пространстве, во всех органах и тканях – и в коже, и в крови, и в почках, и в кишечнике, и в легких.
Существует преогромное множество вариантов биотрансформации, но все это «преогромное множество» может быть в очень-очень упрощенном виде разделено на два вида химических реакций – синтетические и несинтетические.
Несинтетические реакции (окисление, восстановление, гидролиз) приводят к изменению свойств лекарственного средства и к образованию новых веществ, которые называются метаболитами (несинтетические реакции называют также «реакциями метаболической трансформации»).
Синтетические реакции представляют собой присоединение лекарственного средства или его метаболитов к различным веществам, присутствующим естественным образом в организме человека. В результате образуются соединения, которые называют конъюгатами (синтетические реакции называют также «реакциями конъюгации»).
Два принципиальных момента:
• и метаболиты, и конъюгаты приобретают новые свойства, которые вполне могут самым принципиальным образом отличаться от свойств исходного фармакологического средства;
• глобальной, можно сказать общебиологической, целью биотрансформации является изменение свойств вещества, повышающее способность метаболита или конъюгата растворяться в воде – именно такое изменение свойств значительно увеличивает возможности организма по выведению данного вещества.
Помимо физико-химических свойств лекарственного средства, на процесс биотрансформации влияют:
• генетические факторы, предопределяющие наличие и активность ферментов (как правило, речь идет именно о ферментах печени)[33];
• пол (у мужчин активность многих ферментов выше);
• возраст (у детей и пожилых активность ферментов ниже, у плода и детей первых недель жизни некоторые ферменты отсутствуют в принципе);
• индивидуальные особенности обмена веществ и образа жизни (физические нагрузки, стрессы, характер питания, температура окружающей среды, беременность и др.);
• болезни, особенно затрагивающие органы, принимающие активное участие в биотрансформации (печень, почки), и нарушающие кровообращение органов и тканей;
• одновременный или предшествующий прием лекарственных и других веществ, влияющих на метаболизм (например, алкоголя).
1.6.1.4. Выведение
Существуют два основных пути выведения лекарственных средств, их метаболитов и конъюгатов из организма – с мочой и с желчью. Понятно, что когда речь идет о желчи, то вещества покидают организм через ЖКТ (с калом).
Одно и то же вещество может покидать организм разными путями, но один из них обычно является доминирующим, о чем свидетельствует стандартная запись в фармакологической справочной литературе, например такая: «Препарат выводится преимущественно почками».
Выведение лекарств с мочой и с желчью потому и относят к основным путям, что абсолютное большинство лекарств выходят из организма именно таким образом. В то же время летучие и газообразные средства зачастую выводятся легкими.
При лечении целого ряда заболеваний важно учитывать способность некоторых лекарств выделяться с потом, слезами и слюной, проникать в грудное молоко. Здесь следует подчеркнуть, что неосновные пути выведения вовсе не рассматриваются нами в качестве несущественных и неактуальных. Даже ничтожно малое количество лекарства, покидающее организм кормящей женщины с грудным молоком, может оказать весьма существенное влияние на ребенка, который питается этим молоком.
При выведении лекарств с желчью необходимо учитывать тот факт, что вещество, попадающее в ЖКТ вместе с желчью, может в определенном количестве повторно всасываться в кровь и после биотрансформации вновь выделяться тем же путем. Этот процесс получил название кишечно-печеночной циркуляции.
Кишечно-печеночная циркуляция является прекрасной иллюстрацией того факта, что процессы биотрансформации и выведения тесно связаны друг с другом. Для характеристики этих процессов даже существует специальный термин – элиминация.
Элиминация – это совокупность процессов биотрансформации и выведения, вследствие которых организм освобождается от лекарства.
Знание особенностей элиминации того или иного препарата имеет огромное значение. Мы уже говорили о том, что на процессы биотрансформации существенное влияние оказывают болезни, затрагивающие те органы, что принимают участие в метаболизме. С выведением лекарств ситуация аналогичная – болезни почек или воспаление печеночных клеток, ответственных за образование желчи, могут самым серьезным образом отразиться на элиминации конкретного препарата.
Элиминацию лекарственных средств можно охарактеризовать математически, и это очень актуально, поскольку дает врачу информацию о продолжительности действия того или иного лекарства.
Существует множество математических характеристик элиминации, но мы обратим внимание на две из них – именно они чаще всего упоминаются в справочной литературе.
Период полувыведения – время, за которое концентрация препарата в плазме[34] крови снижается в два раза.
Период полувыведения иногда называют периодом полуэлиминации. В специальной литературе для него принято обозначение «t»
Еще одна важнейшая характеристика – клиренс.
Клиренс – это объем плазмы крови, который освобождается от препарата в единицу времени.
Клиренс, как правило, измеряют в литрах за час или в миллилитрах в минуту (л/ч, мл/мин). Иногда его рассчитывают с учетом массы тела пациента – мл/кг/мин.
В специальной литературе для клиренса принято обозначение «Cl».
Клиренс отражает способность организма к элиминации, именно от клиренса зависит, каким будет период полувыведения.
1.6.2. Фармакодинамика
Фармакодинамика – это, в дословном переводе, наука о силе лекарств[35]. После введения в организм лекарство каким-то образом и где-то действует, это действие проявляется совершенно определенными и весьма разнообразными эффектами. Все это и является предметом изучения фармакодинамики, которая фактически дает ответ на вопрос: «Что делает лекарство с организмом человека?»[36].
Фармакодинамика – это наука, изучающая эффекты и механизмы действия лекарств.
1.6.2.1. Фармакологические эффекты
Фармакологические эффекты – изменения в работе организма, которые произошли под воздействием лекарства.
Примеры фармакологических эффектов: снижение после применения соответствующего препарата температуры тела, уменьшение зуда, облегчение боли, появление желания спать, увеличение частоты сердечных сокращений, восстановление носового дыхания и многое, многое другое.
Перечисленные эффекты – ощутимые, понятные, четко характеризующие работу органов и систем – называют также физиологическими.
Фармакологические эффекты могут быть вовсе не очевидными и выявляться только с помощью дополнительных методов исследования – одними органами чувств не удастся обнаружить снижение уровня холестерина, повышение уровня глюкозы или улучшение свертываемости крови. Такие эффекты называют биохимическими.
Каждому лекарственному средству соответствуют вполне определенные эффекты, и скорее правилом, нежели исключением является тот факт, что использование одного препарата приводит к развитию нескольких фармакологических эффектов.
Одни эффекты являются полезными (желательными), другие вредными или ненужными (нежелательными). Цель применения лекарств – получение полезных, желательных эффектов, их называют основными, ну а все остальные – неосновными, побочными.
Основные эффекты лекарственного средства – ожидаемые изменения в работе организма в данное время и в связи с данным препаратом.
Один и тот же фармакологический эффект в зависимости от обстоятельств может рассматриваться и в качестве основного, и в качестве побочного. Когда после приема снотворного средства возникает сонливость, то желание спать – это эффект ожидаемый и, разумеется, основной. Когда же сонливость возникает после применения противоаллергического препарата, то это уже эффект побочный.
1.6.2.2. Виды действия лекарств
Действие лекарства – это совокупность способов, приводящих к возникновению того или иного фармакологического эффекта.
Каждый конкретный фармакологический эффект реализуется на практике разнообразными способами, и это порождает разнообразие вариантов действия лекарства.
Варианты действия лекарства в зависимости от локализации эффектов:
• местное действие – проявляется при непосредственном контакте лекарственного средства с тканями в месте их соприкосновения. Как правило, это наружные средства для нанесения на кожу и слизистые оболочки или парентеральные препараты для местной анестезии;
• резорбтивное действие – это фармакологические эффекты, которые возникают после всасывания[37] вещества в кровь. Откуда произойдет всасывание – значения не имеет. Вещество может всосаться из кишечника после его приема внутрь, из мышцы после внутримышечного введения, с поверхности кожи после применения мази.
У множества лекарств присутствует как местное действие, так и резорбтивное. Например, некая мазь уменьшает воспаление на определенном участке кожи (местное действие), но часть действующего вещества всасывается в кровь и проявляет резорбтивное действие.
Варианты действия лекарства по степени избирательности эффектов:
• избирательное действи проявляется влиянием лекарственного средства только на один орган или только на одну систему организма. Например, некое снотворное средство действует только на центральную нервную систему и больше ни на что. Значит, у данного препарата избирательное действие на ЦНС. Избирательное действие – явление в бльшей степени идеальное, теоретическое, и получить его практически невозможно: уж слишком взаимозависима работа органов и систем в человеческом организме. Именно поэтому избирательное действие нередко называют преимущественным действием;
• общеклеточное действие имеет место тогда, когда лекарственное средство в равной степени действует на все органы и системы организма.
Варианты действия лекарства в зависимости от направленности фармакологических эффектов:
• прямое действие подразумевает развитие фармакологического эффекта в том органе, на клетки которого оказывает непосредственное воздействие лекарственный препарат. Лекарство, к примеру, действует на клетки почек, и это приводит к активизации процесса образования мочи. Прямое действие также называют первичным;
• косвенное действие проявляется эффектами, которые не имеют непосредственной связи с тем органом, на клетки которого воздействует лекарство. Препарат влияет на клетки почек, активизируется процесс образования мочи, что в свою очередь приводит к снижению артериального давления. Снижение давления в данной ситуации – это косвенное действие, которое также называют вторичным;
• рефлекторное действие характеризуется тем, что фармакологический эффект носит рефлекторный характер[38] и проявляется лишь после того, как лекарство окажет воздействие на чувствительные окончания нервов. Они называются рецепторами[39] и расположены в сосудах, в коже, в слизистых оболочках. Раздражение рецепторов в одном месте может привести к рефлекторной реакции органа, расположенного совсем в другом месте. К примеру, внутривенно вводится вещество, раздражающее определенные рецепторы в сосудах, а это приводит к увеличению глубины дыхания;
• центральное действие обусловлено непосредственным влиянием лекарств на головной и спиной мозг; оказывать подобное действие способны лишь препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер;
• периферическое действие связано с влиянием лекарственных средств на периферический отдел нервной системы.
Варианты действия лекарства с учетом обратимости возникших фармакологических эффектов:
• обратимое действие характерно для абсолютного большинства лекарств и характеризуется тем, что возникшие эффекты могут быть прекращены отменой препарата или назначением другого лекарства;
• необратимое действие не исчезает после отмены препарата и не устраняется другими лекарствами.
Варианты действия лекарства с учетом целесообразности возникших фармакологических эффектов:
• основное действие – это действие, приводящее к возникновению основного (наиболее желательного, самого нужного) фармакологического эффекта. Ради основного действия лекарство и применяют. Антибиотик стрептомицин убивает туберкулезную палочку. Это его основное действие;
• побочное действие – это действие, приводящее к возникновению побочного (нежелательного, ненужного, вредного) фармакологического эффекта. Идеальное лекарство побочного действия не имеет. Убивающий туберкулезную палочку антибиотик стрептомицин может повреждать слуховой нерв. Повреждение слухового нерва – это побочное действие.
Читать бесплатно другие книги:
