Медицинские, социальные и экономические последствия наркомании и алкоголизма Спектор Шлема

«В исследованиях этноботаника Ричарда Эванса Шульца (1969) отмечается, что только на американском континенте коренным населением было освоено от 80 до 100 различных видов растений с психоактивными свойствами, которые использовались в ритуально-религиозной и традиционной медицинской практике, а также воспринимались как особая духовная пища богов. Археологи находили психоактивные растения в специальных тайниках и захоронениях людей начиная с X–VIII веков до н. э. В одной из самых капитальных монографий по культурологии галлюциногенов Петера Ферста (1985) приводятся многочисленные данные о том, что психоактивные вещества использовались во все времена всеми народами» (цит. по обзору Е. А. Брюна [29]). Применение опиатов датируется периодом Шумерской цивилизации и описано в арабской литературе уже в X веке до н. э. В VI веке н. э. перуанцы хоронили тела умерших с листьями коки, считая это «необходимостью» для загробной жизни. Китайцы впервые описали свойства эфедрина как стимулятора около 5 000 лет назад [187]. Тогда же они стали использовать марихуану как лечебное средство для обезболивания при операциях [155], а позднее греческий историк Геродот засвидетельствовал ее психоактивные свойства [187]. Каннабис использовался в индийских религиозных церемониях, причем употребление его разрешалось только браминам [194]. Гашиш, наряду с опием, использовался Авиценной и другими арабскими врачами [155]. Применение галлюциногенов известно со времени ацтеков, которые использовали псилоцибин и мескалин при религиозных обрядах [187].

История приобщения людей к наркотикам в различных странах и в различные эпохи наиболее подробно рассмотрена И. Н. Пятницкой [155, 156], проследившей путь употребления наркотиков от мистического и сакрального (в качестве обязательного атрибута отправления древнейших верований и культов) через более широкое их применение в медицинских целях (в качестве лекарства для лечения различных болезней) к употреблению для получения удовольствия. Автор отмечает одну важную особенность в истории потребления наркотиков. Она заключается в том, что если переход от мистического и сакрального их применения к медицинскому длился тысячелетия, то переход от медицинского использования к наркотическому совершился очень быстро. Особенно высокими темпами распространялась наркотизация в Европе, где применение наркотиков имело небольшую историю. Так, «в Англии в 1860 г. опий убил в два раза больше англичан, чем прочие болезни, а к 1880 г. – 14 % населения» (R. Rearsall, 1965; цит. по [155]).

1.1.1. Наркомании за рубежом

Л. С. Фридман и соавт. [187] полагают, что основой широкого распространения применения опиатов как в медицинской практике, так и для злоупотребления ими, положили три события: выделение морфина, изобретение шприца для подкожных инъекций и синтез диацетилморфина (героина).

Подтверждение этому мы находим в представленном ниже хронологическом обзоре распространения злоупотребления наркотиками (с акцентом на производные опия) в мире. В одном из русских медицинских журналов второй половины XIX века отмечалось, что в организм больных парентеральным путем вводились преимущественно наркотические и возбуждающие средства. Широкое применение парентерального использования морфина для обезболивания раненых привело к тому, что в указанный период времени пристрастие к этому наркотику называли «солдатской болезнью», а морфинизм представлял собой типичную неалкогольную наркоманию [46, 146]. В Китае в 1937 г. число опиоманов составляло более четырех миллионов. В Германии в 1931–1942 гг. было зарегистрировано более четырех тысяч наркоманов (без учета больных алкоголизмом) [26]. После Второй мировой войны в США и Финляндии наблюдалось широкое распространение употребления героина [46]. По официальным данным специального комитета при Сенате, в 1956 г. в США насчитывалось более шестидесяти тысяч наркоманов (без алкоголиков). По подсчетам некоторых экспертов, в Штатах в то время фактически было не менее миллиона наркоманов. В начале 1950-х гг. отмечался рост наркоманий в Федеративной Республике Германия. В Индии в 1952 г. официально насчитывалось более двух миллионов опиоманов. В Индонезии и Бирме, по официальным и далеко не точным данным, проживало более полумиллиона курильщиков опия. По данным Комитета по наркотикам Организации Объединенных Наций, наиболее тяжелое положение с опием к началу 1950-х гг. сложилось в Иране, где до 20 % населения занималось производством и выращиванием опия. По официальным данным, в Иране в это время было зарегистрировано более полутора миллионов наркоманов [26]. К концу 1950-х гг. злоупотребление болеутоляющими медикаментами (в том числе опиатами) достигало в Швейцарии таких размеров, что о нем, как и об алкоголизме, можно было говорить как о массовом явлении [46]. В 1954 г. более полумиллиона японцев (из стомиллионного населения) вводили наркотик инъекционно [25]. В 1960-х гг. США вступили в эру терпимости к наркотическим веществам [187]. Результаты либерализации не заставили себя ждать. Поднявшаяся волна злоупотребления наркотиками среди молодежи быстро распространилась по всей территории США и перекинулась на другие страны и другие социальные группы [59, 159]. В конце 1950-х и в начале 1960-х гг. распространение героина было отмечено в Японии [11]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1986 г., во всем мире принимали: опиум- 1,76 млн человек; героин – 0,75 млн человек [121]. Среди взрослого населения США пик употребления запрещенных наркотических веществ был отмечен в начале 1980-х гг. [187]. Злоупотребление наркотиками приобрело там в это время характер эпидемии [155, 156]. Данные общих опросов населения Западной Европы показывают, что в этот период в большинстве западноевропейских стран распространенность потребления наркотиков составляла 5-10 % [241]. К концу 1980-х гг. в Японии насчитывалось около полумиллиона наркоманов [11].

В конце 1980-х- начале 1990-х гг. в США наблюдался спад употребления незаконных наркотических веществ. Затем годовое употребление вновь стало увеличиваться [187]. В 1990-х гг. численность наркоманов в США составила 6 % от всего населения [8]. По данным Национального исследования злоупотребления наркотическими веществами (National Household Survey on Drug Abuse, NHSDA), в 1993 г. в США в течение жизни употребляли героин 2,3 млн человек [187]. В 1995 г. В США в возрасте 15 лет пробовали какой-либо наркотик 29 % подростков [235]. С героином экспериментировали не менее 3 % пятнадцатилетних американцев [224]. В Канаде в конце XX столетия героин употребляли около 20 тыс. человек. Численность наркоманов в Латинской Америке, к примеру, в Колумбии, составила 12 %, а в Перу и Боливии – 11 % от всего населения этих стран [8, 211].

По данным Отчета Европейского мониторингового центра по лекарствам и лекарственной зависимости (EMCDDA, 1998), в течение жизни использовали героин от 1 % до 2 % взрослого населения Европы. Частота встречаемости потребления наркотиков в городах Европы варьируется от 1,8 до 30 случаев на 1 тыс. населения в возрасте от 15 до 54 лет в малых городах и от 3,5 до 14,1 случая – в больших городах [201]. Доля непостоянных потребителей наркотиков в Швейцарии в 1992 г. в возрастной группе 17-30-летних составила 21 %, в возрастной группе лиц 31 года – 45 лет – 14 % [200]. В 1990 г. в ФРГ (в старых ее границах) на 70 млн жителей приходилось (по оценке Германского центра борьбы с наркотической опасностью) от 60 до 80 тыс. зависимых от нелегальных наркотиков [191]. По другим данным, к середине 1990-х гг. в ФРГ насчитывалось от одного до полутора миллионов лиц, потребляющих героин [159]. Тогда же в Италии проживало около 300 тыс. наркоманов, пристрастившихся к героину [52].

В США эпидемия гашишизма была спровоцирована войной во Вьетнаме. Эпидемия среди военнослужащих перебросилась на американский континент, каннабис стал быстро распространяться в школах и университетах страны. В конце 1960-х гг. в США 15 % школьников в возрасте от 10 до 15 лет в компаниях курили марихуану. Особенно неблагополучным оказался штат Калифорния, где 43 % учеников старших классов курили ее регулярно. Своего пика эпидемия достигла к концу 1970-х гг. Данные опросов выпускников школ, которые ежегодно проводятся в США, показывают, что в 1979 г. доля школьников, пробовавших марихуану хотя бы один раз в жизни, составляла 60,4 %. Затем начался спад, и в 1992 г. этот показатель сократился до 32,6 %. Одновременно значительно уменьшилось число молодых американцев, куривших марихуану ежедневно (с 10,7 % до 2,0 %). Плачевные результаты, связанные с последствиями применения этого наркотика, и ужесточение борьбы с наркоманией привели к резкому снижению уровня потребления марихуаны, особенно по сравнению с пиком, наблюдавшимся в 1979–1980 гг. Однако, по данным американских исследователей, в 1992 г. около 67 млн американцев хоть раз в жизни принимали марихуану [248].

В Новом Южном Уэльсе (Австралия) марихуану пробовали 580 тыс. человек, в том числе 295 тыс. регулярно употребляли ее в 2000 г.

В США Национальным институтом по профилактике злоупотреблений лекарственными средствами (National Institution of Drag Abuse, NIDA) с 1975 г. ежегодно проводится анкетирование выпускников государственных и частных школ для определения распространенности употребления наркотических веществ [248].

В 1994 г. в Польше, по разным оценкам, насчитывалось от 10 тыс. до 20 тыс. больных наркоманиями. При этом 90 % больных использовали внутривенный способ введения наркотика.

В 1999 г. в Украине общее количество наркоманов, взятых на учет медицинскими учреждениями, достигло 83 тыс. человек, из них 4 тыс. – это несовершеннолетние. Причем не менее 40 % от этого числа проживали в трех областях – Днепропетровской, Донецкой, Одесской. Для сравнения отметим, что в 1958 г. в наркологических учреждениях Украины было зарегистрировано всего 450 морфинистов (другие формы наркоманий в послевоенные годы практически отсутствовали), а к началу перестройки на учете состояло 25 тыс. человек. Подсчеты по специальной методике, предложенной харьковскими наркологами, дают большую цифру – 260 тыс. активных потребителей опиатов, что позволило исследователям говорить о «подлинной болезненности» по состоянию на 1997 г.

Среди азиатских стран особое место занимает Индия, на территории которой, согласно международной договоренности, производится опиум для официальной продажи другим государствам в размерах около 678 тонн в год. Потребителей героина в Индии насчитывается не более 1 % от общей численности населения. Среди жителей Таиланда и Бирмы доля накоманов достигает 7 % [8].

В последние годы потребление нелегальных наркотиков обычно начинается раньше, чем это происходило в 1980-х гг., наиболее часто – в период между 13 и 17 годами. Многочисленные исследования показали, что лишь небольшое количество людей пробуют наркотики в возрасте старше 20 лет [200]. В 1992 г. в Великобритании в возрасте 15 лет пробовали какие-либо наркотики 21 % опрошенных. При этом количество подростков, пробующих наркотики, остается стабильным уже на протяжении более 20 лет [199]. В обзоре, опубликованном голландским Институтом проблем алкоголизма и наркомании в 1993 г., отмечалось, что потребление наркотиков среди голландских школьников в возрасте от 12 до 18 лет возросло с 1984 г. по 1992 г. почти на 200 % [52]. Остро стоит вопрос с распространением наркотиков в Скандинавских странах, особенно в Норвегии [96].

Группа Помпиду в Европе и Управление ООН по наркотикам и преступности весьма озабочены поиском новых технологий и инструментов, которые бы позволили адекватно оценивать распространение злоупотребления наркотиками в Европе и во всем мире [36, 54, 80, 96, 118, 141].

Еще на заре XX века И. С. Левитов предугадал роль Азии в распространении наркотиков в мире и пророчески изобразил картину будущего России, связанного с наркотиками. В 1909 г. он писал: «В быстром распространении у нас наркотиков я вижу только симптомы грядущего влияния Азии на всю Европу. Россия, стоящая аванпостом между Азией и Европой и служащая как бы буфером для всех остальных европейских народов, должна сильнее и раньше всех почувствовать азиатский натиск…» [101, с. 23].

1.1.2. Наркомании в России

Распространение потребления наркотиков в России имеет свои особенности. По свидетельству крупнейшего отечественного психиатра В. А. Горового-Шалтана, ситуация с потреблением наркотиков в России в 1920-е гг. представляла следующую картину: «Рост морфинизма особенно велик в Ленинграде и Москве, но демократизация… может способствовать проникновению его и в провинцию, в деревню, как это наблюдается давно уже в Германии и во Франции. В Благовещенске и Амурской области наряду с курением опия и кокаинизмом широко распространено и злоупотребление морфием, главным образом среди пролетарских слоев населения… Жертвы берутся из медицинской среды, но у большинства наших пациентов начало морфинизации определенно связано с условиями военной службы, с периодом войны и революции» (В. А. Горовой-Шалтан, 1928; цит. по [155, с. 90]).

В 1924 г. известный социолог-криминолог М. Н. Гернет обследовал московских детей-беспризорников и установил, что практически все они были знакомы с кокаином. А. И. Рапопорт в «Московском медицинском журнале» писал, что обследование, проведенное психиатрами в тюрьмах в 1920-х гг., показало: 21,2 % заключенных были кокаинистами [см. 155]. До начала 1930-х гг. подобная статистика и результаты обследований не скрывались, более того, в Москве при Центральном статистическом управлении существовал специальный отдел моральной статистики (его работой руководил М. Н. Гернет), который публиковал разнообразные отчеты на эту и подобные острые темы. Ситуация кар динально изменилась в 1930-е гг., когда разгрому подверглись отечественные социология и криминология. Уголовная и «нравственная» статистика стали закрытыми, а соответствующие эмпирические исследования были запрещены.

Жесткие меры в отношении лиц, злоупотребляющих наркотиками, характерные для сталинского режима, позволили достаточно радикально изменить ситуацию в стране. По официальным данным, заболеваемость наркоманиями в Московской области составляла в 1931–1933 гг. 0,2–0,1 случая на 10 тыс. населения; в Москве в 1926 г. – 0,37; в 1932 г. – 0,9; в 1940 г. – 0,09; в 1945 г.– 0,04; в 1950 г. – 0,03; в 1955 г. – 0,03 случая на 10 тыс. населения. Низкий уровень заболеваемости наркоманиями в 1930–1950 гг. в Москве и Московской области дал возможность В. В. Бориневичу сформулировать тезис о «почти полной ликвидации наркомании в СССР» [26].

В России в течение длительного времени не наблюдалось сколько-нибудь существенного роста наркоманий: в 1965 г. здесь насчитывалось 10,0 тыс. зарегистрированных больных наркоманиями. В 1975 г. число больных наркоманиями увеличилось в 1,5 раза и составило 14,8 тыс. человек. В 1985 г. число наркоманов практически не изменилось (14,5 тыс.). С 1985 г. стал отмечаться значительный устойчивый рост числа больных наркоманиями как в России, так и в СССР в целом. В СССР в 1975–1988 гг. заболеваемость наркоманиями выросла в 3,7 раза (с 1,9 до 7,1 случая на 10 тыс. населения соответственно). В 1988 г. в СССР на учете состояло около 50 тыс. больных наркоманиями. В 1988 г. произошло снижение до 5,0 случая на 100 тыс. населения. Выявлено также увеличение среди наркоманов доли женщин (она достигла 12 %) и изменение возрастной структуры потребителей наркотиков. По частоте употребления первое место занимали кустарные препараты мака (до 54,3 % в 1988 г.). Соответственно снижался удельный вес ранее традиционных видов наркоманий, таких, как морфинная и кодеиновая наркомании [13, 14, 34, 86, 144, 155, 164]. Число больных наркоманиями в 1985–1991 гг. удвоилось, достигнув к началу 1991 г. 28,3 тыс. [34]. Ситуация в различных регионах варьировалась весьма значительно. Самый высокий уровень распространенности наркоманий, достигавший 47-107 случаев на 100 тыс. населения, к 1991 г. был зарегистрирован в Хабаровском, Приморском, Ставропольском и Краснодарском краях, в Туве, Амурской, Ростовской, Астраханской и Калининградской областях, в Кабардино-Балкарии и Северной Осетии. Подавляющая часть наркоманов была сосредоточена в городах (88,1 % в 1991 г.) [144].

Ведущими специалистами в области наркоманий из различных ведомств в ноябре-декабре 1991 г. по специальной программе было проведено исследование «Распространение наркоманий в стране». Анализ полученных в результате опроса данных показал, что 12 % населения в возрасте 16 лет и старше хотя бы один раз в жизни пробовали наркотики; около 0,9 % – принимали наркотики регулярно, при этом значительную часть из них можно отнести к больным наркоманиями. Таким образом, реальное число наркоманов в России могло достигать 1 млн человек. Полученные данные дали исследователям право сделать вывод, что в дальнейшем нужно ожидать роста и болезненности, и заболеваемости наркоманиями. При этом было обращено внимание на то, что распространение наркоманий будет идти как за счет регионов, где имеются растительные источники получения наркотиков, так и за счет регионов, где в настоящее время ситуация относительно благополучная. По мере выхода России на международный рынок может произойти сдвиг в структуре потребления наркотиков в сторону препаратов, быстро вызывающих психическую и физическую зависимость. В этих условиях распространение наркоманий может иметь характер эпидемии, не поддающейся контролю со стороны органов здравоохранения [15, 69, 194]. К сожалению, данный прогноз в дальнейшем полностью подтвердился.

Последнее десятилетие XX века в России отличалось большим политическим, социальным и экономическим напряжением. Все это не могло не отразиться на психологическом состоянии общества, и рост распространенности наркоманий как показатель, характеризующий общую стрес-согенную обстановку в стране, был предопределен. Данные официальной статистики по наркоманиям подтвердили это предположение.

В 1991–2000 гг. число больных наркоманиями, находящихся под наблюдением в наркологической службе, увеличилось в 9 раз (185,8 случая на 100 тыс. населения против 21,2 в 1991 г.). Общее число больных наркоманиями в России приблизилось к 270 тыс. человек. Согласно данным НИИ наркологии МЗ РФ, на прием в официальное наркологическое учреждение обращается только один больной из семи. Следовательно, можно предположить, что в действительности в России на конец 2000 г. имелось около 2 млн больных наркоманиями. Показатель заболеваемости наркоманиями составил 50,6 случая на 100 тыс. населения, и за десять лет он увеличился в 13 раз (с 3,9 в 1991 г.). Возросла и доля пациентов, которые обратились за помощью впервые в жизни, в сравнении с общим числом лиц, находящихся под диспансерным наблюдением (с 18 % в 1991 г. до 27 % в 2000 г.). За исследуемый период в 6.4раза увеличилось число лиц, злоупотребляющих наркотическими веществами без явлений зависимости (с 13,5 случая на 100 тыс. населения в 1991 г. до 86,9 в 2000 г.). На конец 2000 г. в России под наблюдением в наркологической службе состояло более 125 тыс. пациентов (86,9 случая на 100 тыс. населения), злоупотребляющих наркотическими веществами.

Число лиц, впервые обратившихся за помощью в связи со злоупотреблением наркотическими средствами, в 2000 г. составило более 50 тыс. человек (35,3 случая на 100 тыс. населения). Численность указанных пациентов увеличилась за десять лет в 7,5 раза (с 4,7 случая на 100 тыс. населения в 1991 г.) [2, 30, 37, 64, 86, 144, 161, 173, 189].

Данные официальной медицинской статистики в этот период постоянно дополнялись данными эпидемиологических и социологических исследований. Так, по материалам социологических исследований, выборочных проверок комиссиями Минздрава России, данных главных специалистов по наркологии региональных органов здравоохранения, к 1993 г. в России наркотики употребляло более 11 % населения. Соотношение мужчин и женщин составляло 3:1. Количество «случайных» потребителей наркотиков варьировалось от 11 % до 15 %, а в крупных городах достигало 27,6 % (Москва). Среди потребителей наркотиков преобладали лица в возрасте до 30 лет с незаконченным высшим и средним образованием. По социальному положению это были преимущественно предприниматели (30,8 %). За ними следовали рабочие и безработные (по 17 % те и другие). Третье место занимали учащиеся и студенты (11,3 %). В группу реальной клиентуры черного рынка наркотиков входили 3 % взрослого населения, скрытно прибегали к его услугам еще 5.5 %, т. е. 8–9 % взрослого населения спорадически нелегально употребляли наркотики [171].

Изменения в наркологической ситуации отразились и на структуре потребляемых наркотиков. С середины 1990-х гг. на наркотический рынок стали поступать «тяжелые» наркотики – героин, метадон, кокаин, амфетамины [164]. Наркомания стремительно молодела. Минимальный возраст начинающих потребление наркотиков снизился до 8-10 лет; большинство начинающих потреблять наркотики находились в возрастной группе 14-18-летних [84, 85].

1.1.3. Эпидемиология наркоманий в Российской Федерации в 1999–2003 гг

Динамика показателей заболеваемости всеми наркологическими расстройствами в последние годы характеризовалась положительным приростом. Так, показатель учтенной распространенности увеличился на 5 %, показатель первичной заболеваемости – на 7,9 %. Прирост общего показателя распространенности психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, в 1999–2003 гг. был обусловлен прежде всего увеличением распространенности наркоманий (на 55,7 %) и увеличением числа случаев употребления наркотиков с вредными последствиями (ВП) (на 10,8 %).

Одной из тенденций изучаемого периода является рост распространенности наркоманий. Этот показатель по стране в целом в исследуемый период увеличился в 1,6 раза. Число зарегистрированных больных наркоманиями в 2003 г. достигло 343 тыс. человек.

Увеличение распространенности этого тяжелого наркологического заболевания происходило с начала 1990-х гг., однако к концу десятилетия темпы роста данного показателя стали снижаться. Максимальный его прирост отмечался в 1995–1998 гг., составляя более 30 % в год [92]. С 1999 г. началось снижение темпов прироста: в 1999 г. этот показатель увеличился на 31,6 %, в 2000 г. – на 28,2 %, в 2001 г. – на 17,6 %, в 2002 г. – на 2,7 %, в 2003 г. – лишь на 0,6 %. Таким образом, в 2002–2003 гг. наметилась тенденция к стабилизации изучаемого процесса, что связано со значительным снижением уровня первичной заболеваемости наркоманиями в последние годы.

Рост наркоманий в стране в предыдущие десятилетия был обусловлен широким распространением наркотиков опийной группы, в том числе героина. Это подтверждается данными МВД об изъятии наркотиков и росте преступности, связанной с наркотиками [190].

В структуре зарегистрированных больных наркоманиями доля опийных наркоманов в рассматриваемый период была стабильно высока и достигала 88 %. Показатель распространенности опийной наркомании увеличился с 133,1 случая на 100 тыс. населения в 1999 г. до 213,5 случая в 2002 г. В 2003 г. этот показатель фактически остался на уровне 2002 г. и составил 213,1.

По данным научных исследований, в России, как и во всем мире, наиболее распространено потребление препаратов каннабиса [88, 91, 196]. Однако в связи с особенностями формирования зависимости от каннабиноидов обращаемость таких больных в наркологические учреждения за помощью невелика. Число зарегистрированных больных гашишной наркоманией в 2003 г. составило 20,8 тыс. человек, однако динамика этого показателя имела выраженную тенденцию к росту. Если в 1999 г. этот показатель составлял 9,7 случая на 100 тыс. населения, то в 2003 г. он увеличился в 1,5 раза и составил 14,6.

Кокаин и другие психостимуляторы не получили в нашей стране широкого распространения [88, 91, 196]. Доля пациентов с синдромом зависимости от этих веществ в 1999–2003 гг. составляла 2,6–1,6 % от общего числа зарегистрированных больных наркоманией.

Для рассматриваемого периода был характерен рост показателя распространенности полинаркомании и зависимости от других, не указанных выше, наркотиков – на 17,1 %. Данная ситуация требует более глубокого изучения.

Распространенность наркоманий в субъектах РФ варьируется в широких пределах. Так, в 2003 г. максимальный ее показатель отмечался в Самарской области- 657,1 случая на 100 тыс. населения, минимальный – в Архангельской области (17,9), т. е. показатели различаются в 36 раз.

По сравнению с 1999 г. учтенная распространенность наркоманий увеличилась в 75 субъектах РФ, а снизилось – лишь в четырех регионах. В 3 и более раза этот показатель вырос в следующих территориях: в Костромской (в 5 раз), Вологодской (в 4 раза) и Ивановской (в 3 раза) областях, т. е. в тех субъектах РФ, где их уровень в предыдущие годы был невысок.

Все федеральные округа продемонстрировали увеличение данного показателя, хотя и в разной степени. Наибольший прирост отмечался в Северо-Западном (на 75,8 %), Центральном (на 69,8 %) и Приволжском федеральном округах (на 69,0 %), минимальный – в Южном федеральном округе (на 38,2 %).

По уровню распространенности наркоманий субъекты РФ условно были разделены на 3 группы: с высоким уровнем (300,0 случая и более на 100 тыс. населения), средним (100,0-299,9 случая) и низким (менее 100,0 случая). По сравнению с 1999 г. увеличилась доля субъектов РФ с высоким и средним уровнем распространенности наркоманий и снизился удельный вес территорий с низким ее уровнем.

Наиболее высокие показатели этой патологии, кроме уже упомянутой Самарской области, сохранились в следующих субъектах РФ: Томской- 637,3, Кемеровской- 591,8, Тюменской- 538,8, Иркутской областях – 519,2, а также в Приморском крае – 552,3. Среди автономных округов по-прежнему лидирует Ханты-Мансийский автономный округ- 696,9 случая на 100 тыс. населения.

Изучаемый период характеризовался изменением тенденций в первичной заболеваемости наркоманиями. Максимальный показатель последней отмечался в 2000 г. – 50,7 случая на 100 тыс. населения. С 2001 г. началось его снижение, продолжающееся по настоящее время. В 2003 г. этот показатель составил 16,1 случая на 100 тыс. населения, т. е. по сравнению с 1999 г. он снизился в 2,6 раза.

Тенденция снижения общего показателя заболеваемости наркоманиями была обусловлена уменьшением числа первичных обращений больных опийной наркоманией, начавшимся в 2001 г. Показатель заболеваемости данной наркоманией снизился в 2003 г. по сравнению с 2000 г. в 3,6 раза. Первичная заболеваемость гашишной наркоманией в анализируемый период стабилизировалась на уровне 1,7–1,8 случая на 100 тыс. населения. Снижение заболеваемости наркоманией, вызванной употреблением психостимуляторов, других наркотических веществ, а также сочетанным приемом наркотиков (полинаркомания) из-за небольшого числа случаев этих расстройств, выявляемых впервые в жизни, значительного влияния на уменьшение общего показателя не имело. Данные государственной статистики подтверждаются данными эпидемиологических исследований [88, 91], свидетельствующими о заметном снижении в молодежной среде популярности внутривенных наркотиков, в основном героина. Среди молодежи растет сегодня популярность алкогольных напитков, особенно пива, а также стабильно высоким остается уровень употребления производных марихуаны.

В регионах страны, как и в России в целом, наблюдается снижение уровня первичной заболеваемости наркоманиями.

По сравнению с 1999 г. это происходит в подавляющем большинстве субъектов Российской Федерации, а по сравнению с наивысшим достигнутым уровнем в 2000 г. – практически во всех регионах. В 2003 г. наиболее высокий уровень заболеваемости наркоманиями отмечался в Приморском крае (52,0 случая на 100 тыс. населения), Кемеровской (49,3) и Иркутской областях (42,7). В 2003 г. не выявлено ни одной территории, где бы этот показатель превысил 100,0 случая на 100 тыс. населения, тогда как в 1999 г. таких территорий было три (Тюменская, Самарская и Ульяновская области; соответственно 110,0, 104,9, 103,0 случая). Удельный вес территорий с уровнем заболеваемости 30,0 случая и более на 100 тыс. населения снизился с 41,8 % в 1999 г. до 3,8 % в 2003 г. Наряду с этим произошло увеличение доли субъектов РФ, имеющих показатели ниже этого уровня (с 58,2 % до 96,2 %), т. е. в 2003 г. в подавляющем большинстве субъектов Российской Федерации уровень первичной заболеваемости наркоманиями составлял менее 30,0 случая на 100 тыс. населения.

Однако в 2003 г. (по сравнению с 2002 г.) в 17 субъектах РФ вновь наметился рост данного показателя. В основном это произошло в республиках Южного федерального округа (Карачаево-Черкесия, Калмыкия, Северная Осетия, Ингушетия, Адыгея, Кабардино-Балкария), а также в отдельных регионах Центрального (Московская, Ярославская, Калужская области), Приволжского (Кировская область, Республика Марий Эл), Дальневосточного (Республика Якутия, Амурская и Магаданская области) и Сибирского федеральных округов (Томская и Читинская области).

Удельный вес территорий, имеющих высокие показатели заболеваемости наркоманиями (выше 30,0 случая на 100 тыс. населения), снизился с 36,8 % в 1999 г. до 24,1 % в 2003 г. Доля же субъектов РФ с низкими показателями, напротив, возросла – с 24,1 % до 43,0 % соответственно. Удельный вес территорий со средним их уровнем практически не изменился.

Таким образом, анализ данных государственной отчетности свидетельствует о том, что за четырехлетний период выявлены следующие основные тенденции распространенности наркоманий. В 2002–2003 гг. наметилась стабилизация показателей распространенности наркоманий, которая была обусловлена снижением первичной заболеваемости (в основном за счет опийной наркомании). Снижение уровня заболеваемости наркоманиями и числа случаев первичного обращения лиц, употребляющих наркотики с вредными последствиями, отмечалось в большинстве субъектов РФ. Однако в 17 регионах в 2003 г. вновь наметился рост изучаемого показателя [41, 76, 122].

Следует, однако, помнить, что наркомания – это процесс, который находятся «на свету» лишь одной и, как правило, незначительной своей частью. Условно «видимую» часть образуют факты, события, люди, отраженные в специальных учетных, статистических данных, прошедшие милицейские процедуры, побывавшие в судах, исправительных учреждениях, направленные на принудительное лечение и т. п. «Невидимая часть» по своему объему намного больше. Это соотношение рождает ассоциацию с айсбергом, большая часть которого, как известно, находится под водой и недоступна для наблюдения. Информационно-социальная модель указанных процессов имеет форму пирамиды. Верхушка пирамиды – это социальная группа, размеры и содержание которой, как отмечено выше, уже зафиксированы, т. е. они известны, например, специалистам или чиновникам и могут быть доступны для социологов. Далее идут «латентные страты». Они располагаются примерно в той же последовательности, в которой обычно происходит «восхождение» субъекта по условным ступенькам пирамиды.

Рис. 1. Информационно-социальная модель распространения нелегальных наркотиков

Постановка наркомана на учет, отбывание наказания за торговлю наркотиками – это финальные стадии соответствующих «карьер». Начинается все с групп риска, первых проб наркотиков или попыток заработать на незаконных операциях с наркотиками. Эти «первичные» группы, как свидетельствуют статистика, социологические измерения и наблюдения, гораздо шире, объемнее, чем «финальные», «верхушечные» группы, что и дает нам право использовать пример пирамиды (рис. 1).

При построении подобных пирамид важно четко придерживаться выбранного критерия стратификации. В одном случае это могут быть группы, где критерием является частота или интенсивность злоупотреблений психоактивными веществами (отдельно могут быть построены пирамиды по типам таких веществ: алкоголь, опиаты, ингалянты и т. д.); в других случаях за основу могут быть взяты юридические критерии – участие в незаконном обороте наркотиков или совершение преступления в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения.

1.1.4. Медико-социальные последствия злоупотребления наркотиками

Распространение злоупотребления наркотическими веществами в России повлекло за собой резкое увеличение числа острых отравлений опиатами – суррогатами опия, а в последние два года рассматриваемого периода – героином, преимущественно «уличным», содержащим разнообразные добавки [3, 12, 71, 78, 152, 188, 193]. Острые отравления наркотиками бывают связаны с вариабельностью активно действующих доз опиатов в распространяемых на черном рынке формах, с потерей эффекта толерантности к опиатам после длительного перерыва и вследствие преднамеренных суицидальных или криминальных действий.

Возможны групповые отравления, описаны тяжелые и смертельные отравления у транспортировщиков наркотиков («body packers») при разрыве емкостей (капсул) с веществом в желудке, прямой кишке или во влагалище. Пострадавших находят дома, в притонах, подъездах, на улице, в общественных туалетах, кафе, в больничных палатах и т. п. [103, 140].

Опиаты угнетающе действуют на таламические области головного мозга, резко понижают возбудимость дыхательного и кашлевого центров, возбуждают центры блуждающих нервов, снижают основной обмен (за счет торможения окислительных процессов), оказывают гипотермическое действие [111, 218, 247].

Острое отравление опиатами развивается при парентеральном (внутривенном, внутриартериальном, сублингвальном и др.), пероральном, интрагастральном, ингаляционном, ректальном или вагинальном поступлении яда. В среднем максимальные токсический и терапевтический эффекты достигаются через 10 мин. при внутривенном введении, через 30 мин. при внутримышечном и через 90 мин. при подкожном способе введения или оральном приеме [32, 111]. Токсические эффекты опиатов качественно незначительно отличаются от терапевтических, они попросту более выражены [219]. Отравление опиатами протекает преимущественно по типу острого экзогенного отравления с первичными проявлениями в виде синдрома нарушения сознания по типу выключения и синдрома дыхательной недостаточности, которые и определяют тяжесть состояния больного [38, 112, 142, 155].

Злоупотребление наркотиками помимо случаев острых отравлений влечет за собой такие медико-социальные последствия, как преждевременные случаи смерти, связанные с этими и другими причинами [19].

В одном из исследований, проведенных в НИИ наркологии [164], было выявлено, что у 43,8 % больных возникали опасные для жизни отравления наркотиками, обусловленные их передозировками. Установлено также, что изменения личности по наркоманическому типу (морально-этическое и своеобразное интеллектуально-мнестическое снижение) были наиболее выражены у больных опийной наркоманией [21].

Рост числа случаев преждевременной смерти является одним из наиболее важных показателей, характеризующих тяжесть последствий, вызываемым каким-либо заболеванием.

Смертность наркоманов изучалась многими авторами в разных странах. Согласно результатам этих исследований, показатели смертности варьируются от 6,0 случая на 1000 человеко-лет до 44,2 случая [216, 221, 232, 234, 249]. На большом статистическом материале подтвержден также параллелизм роста наркоманий, убийств и самоубийств. Риск самоубийства возрастает при наркоманиях в 350 раз, а общая летальность увеличивается в 30 раз. Злоупотребление наркотиками укорачивает жизнь настолько, что в этом случае исчисляется уже не сокращение жизни, а ее длительность. И длительность жизни наркомана – не выше 5-10 лет. Уровень ежегодной смертности зарегистрированных больных достигает 3–5 % [155]. В 1991 г. в Швейцарии было зафиксировано 78 смертельных случаев от передозировки наркотиков, что в два раза превышало показатели предыдущего года [52]. Анализ причин смерти наркоманов в Варшаве в 1983–1992 гг. выявил, что внезапные случаи смерти вследствие травм и отравлений и по неизвестным причинам составляли 70 % от общего числа смертей. Зависимость от медикаментов как причина смерти была указана только в 5 % случаев [234].

За период с 1988 г. по 1997 г. общая смертность от употребления наркотиков в Российской Федерации увеличилась в 12 раз, причем среди детей этот показатель вырос в 42 раза [64]. По данным одного из российских исследований [35], в 1980–1992 гг. умерло 10 % наблюдаемой когорты потребителей внутривенных наркотиков. Причиной смерти в половине случаев (50,9 %) являлось какое-либо соматическое заболевание (включая инфекционное), наиболее часто диагностировалась острая сердечная недостаточность [62]. Несчастные случаи, отравления и травмы послужили причиной смерти 38,5 % больных. Результаты других исследований [178, 212, 244, 245] свидетельствуют, что структура причин смерти наркоманов несколько иная. Согласно одному из них, ведущая причина смерти – передозировка наркотика (в 69 % случаев); в двух других это были самоубийства- в 31 % и 35 % случаев. Чаще всего (в 66 % случаев) смерть наступала «на игле» или спустя 2(МЮ мин. после инъекции на фоне полиорганных изменений. В состоянии абстиненции погибло около 11 % наркоманов. В последние годы наркоманы все чаще начинают умирать от СПИДа [20, 22, 212, 244].

В большинстве стран мира алкоголизм встречается в настоящее время значительно чаще других наркологических заболеваний [144, 226].

1.2.1. Эпидемиология алкоголизма

О размахе злоупотребления алкоголем в дореволюционной России можно судить по следующим фактам. «До начала мировой войны, т. е. до середины 1914 г., Россия “утопала” в водке. Только в Ульяновской (Симбирской) губернии, за период с 1903 г. до 1915 г. выпито более 20 млн (20 149 763) ведер 40° водки, для изготовления которой было использовано около 2,5 млн (2 415 313) пудов хлеба и более 38,5 млн (38 651 950) пудов картофеля. Во всей России только за 1913 г. было изготовлено более 100 млн (107 705 485) ведер 40° водки из почти 146 млн (145 890 206) пудов картофеля, а за 1914 г. – чуть менее 125 млн (124 445 015) ведер водки из 161,5 млн (161 464 403) пудов картофеля. В 1909 г. на каждого россиянина приходилось 0,58 ведра 40° водки в год, к 1913 г. этот показатель повысился до 0,63 ведра на 1 человека в год. И хотя по потреблению алкоголя Россия в это время отставала от Западной Европы (во Франции, например, на человека в год приходилось 16,5 л 100° алкоголя против 3,8 л в России), в отличие от Запада (где пьют преимущественно легкие вина), в России потреблялась главным образом водка. Кроме того, на Западе было (и есть) гораздо лучшее питание, и удельный вес денег, затраченных на алкоголь, был неизмеримо ниже, чем в России. В то время как американец затрачивал на пищу в среднем 103 руб. в год, а француз 76 руб. – у русского крестьянина этот расход не превышал 26 руб. И если у англичанина на 100 руб. на алкоголь расходовалось 10 рублей, у американца – 1 руб. 65 коп., у русского крестьянина эта статья расходов доходила (Ульяновская губерния) до 23 руб., превышая затраты жителей российских городов (13 руб.). В результате этого в России смертность от пьянства доходила до 5,52 на 100 000 жителей (во Франции – 1,15). В России употреблялось большое количество суррогатов алкоголя, следствием чего явился громадный процент алкогольных отравлений, доходивших до 80 % от общего числа отравлений. Дополнительно к крепким алкогольным напиткам в России начала XX века в больших количествах употреблялось пиво. Так, в 1913 г. было выпито почти 82,5 млн (82 447 605) ведер пива на общую сумму в 96 млн руб. Естественно, что подобный масштаб злоупотребления алкоголем не мог не привести к росту нарушений общественного порядка. Так, в 1906 г. по всей России было составлено 54 159 “пьяных” протоколов, а в 1913 г. эта цифра выросла в 2,4 раза и дошла до 129 206» (цит. по [5, с. 96–97]).

Не случаен в связи с этим тот серьезный интерес к проблеме алкоголизма со стороны широких кругов общественности России – врачей, экономистов, юристов, педагогов, – который возник на рубеже XIX–XX веков. Известный юрист А. Ф. Кони в статье «О народной трезвости» рассматривал пьянство в России как истинное общественное бедствие, которое наравне с широко и глубоко внедряющимся сифилисом составляет все более и более нарастающую опасность вырождения народа в духовном и физическом отношении. Причем, касаясь роли государства, известный правовед утверждает, что дело должно идти не о водворении трезвости в стране, к чему едва ли призвана государственная власть, а о войне с пьянством как общественным злом.

Основы планомерного научного изучения различных аспектов проблемы пьянства и алкоголизма были заложены организованной в 1898 г. Комиссией по вопросам алкоголизма при Русском обществе охранения народного здравия. Проблемы алкоголизма обсуждались на II съезде российских психиатров в 1905 г. и на I Всероссийском съезде по борьбе с пьянством в 1910 г. [110].

Уровень заболеваемости алкоголизмом и распространенность алкоголизма зависят от сложного взаимодействия целого ряда социально-психологических и биологических факторов, относительная значимость которых существенно меняется в зависимости от территории и различных периодов развития общества.

Комитет экспертов ВОЗ по лекарственной зависимости уже в 1975 г. отметил, что в экономически развитых странах от 1,0 до 9,0 % лиц в возрасте 15 лет и старше предаются «неумеренному пьянству», ежедневно потребляя более 150 мл абсолютного алкоголя [125, 151].

Важно подчеркнуть, что в СССР с начала 1960-х гг. параллельно росту потребления алкоголя росла и заболеваемость алкоголизмом. Заболеваемость хроническим алкоголизмом в городах нашей страны в 1955–1975 гг. в среднем составляла 4,5–5,0, а в сельской местности-2,5–3,0 случая на 1000 населения.