Стенокардия - Фадеев Павел

Небольшая физическая активность в сочетании с сильным волнением.

? Психоэмоциональная и физическая нагрузки (в том числе и половой акт).




7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются


Боли проходят в покое или после приема нитроглицерина через 1—2 минуты.

Если через 10—20 минут в покое после приема 2—3 таблеток нитроглицерина боли не проходят, необходимо немедленно вызвать «скорую помощь»!!! (подробнее см. с. 126).




8. Отличительные особенности болей при типичной стенокардии


При типичной стенокардии жалобы всегда постоянны по характеристикам, за исключением степени интенсивности и границ распространения боли.

Различают также атипичную стенокардию и боли, не связанные со стенокардией[50 - Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text (2006) // Eur Heart J doi: 1093. /eurheart/ehl001] (табл. 3).



Таблица 3

Типичная стенокардия (определенная)






Приступы стенокардии у пожилых людей (от 60 лет и старше) значительно чаще имеют нестандартные особенности (см. п. 1 – варианты и п. 2). В этих случаях необходимо определить, проходит ли боль или иные неприятные ощущения после приема нитроглицерина.

Между приступами пациента ничего не беспокоит.




9. Другие симптомы


Отсутствуют.




Клиническая картина стабильной стенокардии


Типичный приступ стенокардии должен включать следующие три признака:

? давящая или сжимающая боль за грудиной в течение максимум 15 минут;

? возникает при физической или эмоциональной нагрузке;

? проходит в покое и при приеме нитроглицерина.

Различают четыре степени тяжести течения стабильной стенокардии, или, как называют ученые, четыре функциональных класса стенокардии (см. с. 22).




Клиническая картина нестабильной стенокардии


При нестабильной стенокардии приступы такие же, как и при стабильной, однако имеются и отличия:

? увеличение количества приступов, выраженности, продолжительности;

? приступы начинают появляться в покое и в ночное время;

? лечебный эффект нитроглицерина снижен или отсутствует;

? приступы появляются при нагрузке меньшей интенсивности;

? характер боли чаще всего меняется и ее распространенность становится более обширной;

? болевой синдром может сопровождаться слабостью, холодным потом, тошнотой, снижением АД, одышкой, нарушениями ритмичной работы сердца.

Возможные исходы нестабильной стенокардии:

? переход в стабильную стенокардию;

? инфаркт миокарда;

? внезапная сердечная смерть.

Течение нестабильной стенокардии характеризуется тремя классами тяжести по Е. Браунвальду. В зависимости от обстоятельств, которые предшествовали развитию нестабильной стенокардии, различают несколько ее форм (см. с. 24).




Клиническая картина вазоспастической стенокардии


Болевой синдром при вазоспастической стенокардии аналогичен по локализации, характеру, распространению, интенсивности и длительности болей типичной стенокардии.

Однако имеются и отличия:

Обстоятельства, при которых боли возникают

Приступ болей возникает в покое, часто ночью во время сна или в ранние утренние часы – между 4 и 6 часами утра. Факторы, провоцирующие боли, отсутствуют.

Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Боли снимаются приемом нитроглицерина или антагонистов кальция.

Отличительные особенности болей

Заболевание выявляется преимущественно у лиц молодого возраста, испытывающих постоянные психоэмоциональные стрессы и, как говорится, «принимающих все близко к сердцу».

Другие симптомы

? Очень часто на фоне болевого приступа может возникать учащение сердечных сокращений более 80 или урежение менее 50 ударов в минуту, нарушение ритмичной деятельности сердца.

? Боли могут сопровождаться одышкой, слабостью, потливостью, головокружением, обмороками.

Признаки вазоспастической стенокардии могут сочетаться с признаками типичной стенокардии, в этом случае говорят о смешанной форме стенокардии. Для смешанной формы стенокардии характерно возникновение болей в ситуациях, типичных для обычной стенокардии (см. с. 46), а также в покое ночью или под утро.




Клиническая картина кардиального синдрома Х


Кардиальный синдром Х по клиническому проявлению полностью совпадает с признаками типичной стенокардии, однако при обследовании изменений артерий сердца не выявляется.


* * *

ВАЖНО ЗНАТЬ!!!

Если через 10—20 мин в покое после приема 2—3 таблеток нитроглицерина боли не проходят, необходимо немедленно вызвать «скорую помощь»!!!




Диагностика стенокардии





Лабораторное обследование



Лабораторное обследование включает в себя множество различных исследований, которые можно разделить на две группы. Одна группа анализов проводится всем пациентам, у которых подозревают стенокардию; другая группа анализов – это исследования, которые проводят выборочно, по определенным показаниям.

Первая группа: клинический анализ крови, определение липидов крови, исследование уровня глюкозы натощак, уровня креатинина и мочевины, аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Вторая группа: определение маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ и тропонины), уровня гормонов щитовидной железы, тест на толерантность к глюкозе, исследование уровня С-реактивного белка и липопротеина «а», аполипопротеина А1, аполипопротеина В, гомоцистеина, гликированного гемоглобина, мозгового натрийуретического пептида.

Объем исследования в каждом конкретном случае назначается лечащим врачом индивидуально. Полученная информация позволяет судить о возможных причинах ишемии, факторах сердечно-сосудистого риска, а также оценить прогноз заболевания.

Так, например, исследование таких показателей, как уровень глюкозы натощак, тест на толерантность к глюкозе и гликированный гемоглобин, позволяет выявить или исключить наличие сахарного диабета.

Определение уровня гормонов щитовидной железы помогает диагностировать заболевания щитовидной железы[51 - Нарушение синтеза гормонов щитовидной железы влияет на работу сердца.].

Такие тесты, как определение аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ и тропонины), позволяют отличить приступ стенокардии от инфаркта миокарда.

Для прогнозирования течения заболевания определяют липопротеин «а», аполипопротеин А1, аполипопротеин В, мозговой натрийуретический пептид и С-реактивный белок.

Исследование клинического анализа крови также позволяет отличить стенокардию от других заболеваний, проявляющихся болями в грудной клетке.

Изучение уровня креатинина и мочевины в крови и моче помогает определить функциональные возможности почек при различных сопутствующих заболеваниях, которые могут отягощать течение стенокардии (например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь)[52 - Функциональные возможности почек характеризуют тяжесть течения сахарного диабета и гипертонической болезни. Эти заболевания являются факторами риска стенокардии.].




Клинический анализ крови


Клинический анализ крови включает в себя определение следующих основных показателей: гемоглобина и скорости оседания эритроцитов, подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Кровь для исследования обычно берут из пальца. При стенокардии клинический анализ крови не изменяется. Этот анализ проводят для того, чтобы отличить стенокардию от других заболеваний.




Определение липидов крови


Показания к проведению теста

Диагностика нарушений липидного обмена, оценка проводимого лечения и его коррекция.



Принцип метода

Определение в крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), липопротеинов очень низкой плотности, липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) и триглицеридов позволяет прогнозировать вероятность сердечно-сосудистых осложнений, своевременно назначать и контролировать проведение соответствующей терапии, что существенно снижает развитие атеросклероза и прогрессирование стенокардии, вероятность возникновения инфаркта миокарда, инсульта и др.



Методика проведения

Кровь на анализ из вены сдают в утреннее время, строго натощак, не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи.



Оценка результатов

В зависимости от полученных значений проводят различные лечебно-профилактические мероприятия, а также определяют риск сердечно-сосудистых осложнений[53 - См. раздел «Как самостоятельно определить вероятность возникновения стенокардии и инфаркта».].




Исследование уровня глюкозы в крови натощак


Показания к проведению теста

Используется в качестве массового диагностического средства сахарного диабета, а также с целью контроля лечения.



Принцип метода

Существует множество методов определения глюкозы крови. Наиболее точными исследованиями являются те, которые проводятся в лабораториях. Они используются для диагностики сахарного диабета.



Методика проведения

Несмотря на кажущуюся простоту, методика проведения теста имеет множество нюансов, которые необходимо учитывать, чтобы показатели получились максимально точными.

Начнем с самого простого. Для анализа берут кровь натощак из пальца или из вены. Уже это понятие может трактоваться по-разному. Например, слово «натощак» врач Владимир Даль в своем «Толковом словаре живого великорусского языка» определял так: «Натощи, натощак, натощах, южн. натощака нареч. на тощий желудок, не пивши и не евши с утра». Однако мы не можем ориентироваться на это определение, поскольку, например, «не пивши», т. е. потребление воды, перед анализом не влияет на уровень глюкозы в крови. Определение «не евши», т. е. «до завтрака», также весьма расплывчатое, поскольку люди, которые работают ночью (или «по-взрослому» отдыхают), могут спать утром и до полудня. И может получиться ситуация, о которой говорил О. Бендер: «В Берлине есть очень странный обычай – там едят так поздно, что нельзя понять, что это – ранний ужин или поздний обед». Таким образом, обыденное понятие «натощак» отличается от медицинского.

Согласно медицинским требованиям, употребление пищи нужно прекратить за 8, а лучше за 12 часов до анализа, но не более чем за 16 часов. Перед анализом нельзя курить, пить можно только воду. Нельзя заниматься физической нагрузкой, нужно находиться в состоянии психологического комфорта.



Оценка результатов

Нормальный уровень глюкозы в крови, взятой из пальца натощак, – от 3,5 до 5,5 ммоль/л.

Для диагностики нарушений углеводного обмена и сахарного диабета при отсутствии клинических признаков необходимо провести не менее двух лабораторных измерений в разные дни. В сомнительных случаях проводят тест на толерантность к глюкозе.

На результат анализа могут повлиять следующие факторы:

? прием лекарственных препаратов (салицилаты, ацетилсалициловая кислота, кофеин, антибиотики, витамин С, хлоралгидрат и др.);

? психоэмоциональные и физические нагрузки;

? курение;

? различные острые и хронические заболевания;

? длительное голодание.




Исследование уровня креатинина и мочевины


Показания к проведению теста

Оценка функциональных способностей работы почек и степени нарушения белкового обмена. Определение уровня креатинина в крови необходимо всем больным с подозрением на стенокардию с целью выявления у них нарушения работы почек, которая может иметь место при различных сопутствующих заболеваниях, таких как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Эти заболевания существенно отягощают течение стенокардии и оказывают негативное влияние на прогноз у больных ИБС.



Принцип метода

Наиболее важным для оценки степени нарушения выделительной способности почек является определение содержания креатинина и мочевины в крови.

Эти вещества являются конечными продуктами белкового обмена, образуются в тканях, циркулируют в крови и выделяются с мочой. Уровень их содержания в моче и сыворотке крови обусловлен выделительной способностью почек. Таким образом, определяя эти показатели, можно оценить степень нарушения обмена веществ и функциональную способность почек.



Методика проведения

Кровь для анализа берут из вены. Определение показателей проводится в лабораторных условиях. Перед анализом необходимо избегать физических нагрузок, исключить крепкий чай, кофе, алкоголь, соблюдать обычный водный режим, ограничить прием мясной пищи.



Оценка результатов

Нормальное содержание мочевины крови – 2,5– 8,3 ммоль/л, в моче – 430—710 ммоль/сут.

Нормальное содержание креатинина в крови у мужчин – 53—97 мкмоль/л, у женщин – 62—115 мкмоль/л, в моче – у мужчин 7,1—17,7 ммоль/сут, у женщин 5,3– 15,9 ммоль/сут.



Диагностическая ценность

Этот метод позволяет оценивать функциональные способности работы почек. Определяя содержание креатинина в крови и моче, можно судить об эффективности почечного кровотока (это называется определением клиренса[54 - Клиренс (от англ. clearance – «очищение, коэффициент очищения») – скорость очищения крови.] креатинина).




Исследование уровня аспартагаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы


Принцип метода

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – это фермент, который синтезируется в клетках, и в норме лишь небольшая часть этого фермента попадает в кровь. При повреждении миокарда (например, при инфаркте миокарда) или печени (при гепатитах, циррозе печени) в результате разрушения клеток этот фермент попадает в кровь.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – это фермент, который синтезируется в клетках, и в норме лишь небольшая часть этого фермента попадает в кровь. При повреждении печени (при гепатитах, циррозе печени) в результате разрушения клеток этот фермент попадает в кровь. Также уровень АЛТ может повышаться при инфаркте миокарда и других состояниях.



Методика проведения

Кровь для анализа берут из вены. Определение показателей проводится в лабораторных условиях.



Оценка результатов

Повышение уровня АСТ, превышающее повышение АЛТ, свидетельствует о разрушении клеток миокарда сердечной мышцы; если же показатель АЛТ выше, чем АСТ, то это, как правило, характерно для повреждения печени.




Определение маркеров повреждения миокарда


В организме присутствуют специфические вещества, уровень которых существенно возрастает при инфаркте миокарда. Такие вещества называются маркерами повреждения миокарда. К ним относятся миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы и тропонины.



Миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы

Показания к проведению теста

Диагностика инфаркта миокарда, дифференциальная диагностика стенокардии и других заболеваний, имеющих сходные клинические проявления[55 - См. подраздел «Дифференциальная диагностика, или как отличить стенокардию от других заболеваний».].



Принцип метода

Миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы (КФК-МВ) – это фермент, который содержится преимущественно в сердечной мышце. При инфаркте миокарда происходит повреждение клеток мышцы сердца, и в результате уровень КФК-МВ многократно возрастает.



Методика проведения

Кровь берут из вены через определенные временные интервалы, в зависимости от времени начала заболевания.



Оценка результатов

Содержание в крови КФК-МВ начинает повышаться в первые 3—6 часов после инфаркта миокарда, достигает пика через 12—24 часов и приходит в норму через 36—48 часов.

Определение КФК-МВ является важным диагностическим тестом, однако повышение этого показателя может наблюдаться не только при инфаркте миокарда, но при других заболеваниях и состояниях, таких как кардиохирургические вмешательства, коронарография, дефибрилляция, инфекции с поражением миокарда, тяжелые приступы учащенного сердцебиения, мышечная дистрофия, синдром Рейно, шок, отравления.




Конец ознакомительного фрагмента.


Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (http://www.litres.ru/pavel-fadeev/stenokardiya/) на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.



notes


Примечания





1


Точнее, 1/215 массы тела у мужчин и 1/250 массы тела у женщин.




2


От греч. endo – «внутри» и kardia – «сердце».




3


От греч. myo – «мышца» и kardia – «сердце».




4


От греч. epi – приставка, означающая «расположение над чем-либо, поверх чего-либо» и kardia – «сердце».




5


От лат. intimus – «самый глубокий, внутренний».




6


От греч. endo – «внутри» и thele – «сосок».




7


От греч. lipos – «жир» и eides – «подобный».




8


Жиры и липиды – это не взаимозаменяемые понятия. Липиды – это общее название группы химических веществ, а жиры – один из подклассов липидов.




9


От греч. chole – «желчь» и stereos – «твердый».




10


От греч. stenos – «узкий, тесный» и kardia – «сердце».




11


Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. 2008 г.




12


Фасмер М. Этимологический словарь русского языка. Т. II.




13


Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2006.




14


Впервые предложена канадскими кардиологами.




15


Campeau L. Grading of angina pectoris [letter] // Circulation. 1976.



Читать бесплатно другие книги:

У автора этой книги, Одиле Фернандес, в 32 года обнаружили рак яичников. Она отказалась смириться с диагнозом и начала с...
Образ, который от чтения возникает, – спокойная созерцательная улыбка с обязательным привкусом сиреневой горечи на губах...
Как легко понять из подзаголовка книги, она посвящена риску – предмету или, вернее сказать, свойству человеческого бытия...
История двух закадычных друзей могла бы стать сюжетом целой серии приключенческих романов и телевизионных сериалов, пред...
Героем книги известного писателя-мариниста капитана 1 ранга Владимира Шигина является одна из интереснейших личностей в ...
Книга известного писателя-мариниста капитана 1 ранга Владимира Шигина посвящена личности адмирала Ф. Дубасова, которая с...