Психосоматика. Психотерапевтический подход Курпатов Андрей

1.1.1. Невротические, соматоформные и поведенческие расстройства с соматическими проявлениями

I. Невротическое расстройство является психогенным (то есть возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений пациента), функциональным (то есть психические нарушения рассматриваются как принципиально обратимые), проявляется в специфических клинических феноменах, где доминируют эмоционально-аффективная и соматовегетативная симптоматика, а психотические явления отсутствуют.

1. Тревожные расстройства невротического уровня с соматическими проявлениями – это состояния, при которых пациент испытывает субъективно очень неприятное, часто смутное опасение, внутреннее напряжение, беспокойство, суетливость, желание избежать тревожащих ситуаций или объектов, что проявляется комплексом вегетативных реакций, а также может приводить к субъективному ухудшению соматического состояния.

1.1. Тревожно-фобические расстройства [F40] – психические расстройства, при которых тревога вызывается определенными ситуациями или объектами, не являющимися в настоящее время опасными. Пациенты пытаются избегать этих ситуаций (объектов) или переносят их с чувством страха, который может колебаться по степени интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Как правило, в ситуации тревоги пациент обеспокоен своим соматическим состоянием (сердцебиение, ощущение колебаний артериального давления, затрудненное дыхание, дурнота и т. п.), которое часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Рациональные доводы пациентами игнорируются, несмотря на объективные свидетельства безопасности данных ситуаций, они остаются уверенными в том, что какая-то угроза их жизни и здоровью все-таки существует.

1.1.1. Агорафобия [F40.0] – достаточно широкий круг тревожно-фобических расстройств, которые характеризуются сочетанными страхами (страх выходить из дома, страх толпы, общественных мест, передвижений в общественном транспорте и т. п.), а также сопутствующей вегетативной дисфункцией. Агорафобия чаще встречается у женщин и может протекать без панического расстройства [F40.00] или с паническим расстройством [F40.01].

1.1.2.Социальные фобии [F40.1] – страх испытывать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. Данные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики, могут сопровождаться страхом рвоты в обществе, жалобами на тремор рук, тошноту, позывы на мочеиспускание, метеоризм и т. п., причем иногда пациент убежден, что эти вторичные выражения его тревоги являются основной проблемой.

1.1.3. Специфические (изолированные) фобии [F40.2] – страхи, ограниченные строго определенными ситуациями (темнота, полеты на самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, страх наркоза, определенных заболеваний (лучевой болезни, венерических заболеваний, ВИЧ и т. п.) и др.), сопровождающиеся вегетативными симптомами.

1.2.Другие тревожные расстройства [F41].

1.2.1. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) [F41.0] – психическое расстройство, основным признаком которого являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые, как правило, не ограничены определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Доминирующие симптомы варьируют, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности. Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства достаточно вариабельны.

1.2.2. Генерализованное тревожное расстройство [F41.1] – психическое расстройство, при котором тревога носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-то определенными обстоятельствами. Доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто наличествуют страхи, что больной или его родственники скоро заболеют или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. При генерализованном тревожном расстройстве выявляется следующая триада: опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.), моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться и др.), вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и др.).

2. Депрессивные расстройства невротического уровня с соматическими проявлениями – состояния, характеризующиеся сниженным настроением, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, повышенной утомляемостью, может наблюдаться сниженная способность к сосредоточению внимания, снижение самооценки и чувства уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, идеи или действия по самоповреждению или суициду, нарушенный сон, сниженный аппетит, что дополнительно проявляется «витальными» («соматическими», «биологическими») симптомами,[5] а также субъективным ухудшением соматического состояния.

2.1. Депрессивный эпизод [F32] с соматическими симптомами.

2.1.1. Легкий депрессивный эпизод [F32.0] с соматическими симптомами [F32.01].

2.1.2. Умеренный депрессивный эпизод [F32.1] с соматическими симптомами [F32.11].

2.1.3. Тяжелый депрессивный эпизод [F32.2], при котором соматические симптомы всегда присутствуют.

2.2. Дистимия [F34.1][6] – психическое расстройство, характеризующееся длительным снижением настроения, при этом наблюдаются периоды (дни или недели), которые сами пациенты расценивают как хорошие, однако большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное настроение, становится трудной любая работа и ничего не доставляет удовольствия, больные склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят, чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с требованиями повседневной жизни.

3. Тревожно-депрессивные расстройства невротического уровня с соматическими проявлениями.

3.1. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство [F41.2] с соматическими проявлениями – состояние, при котором наличествуют симптомы депрессии и тревоги, но ни те ни другие не являются доминирующими, при этом вегетативные симптомы (тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.) присутствуют обязательно. Пациенты с такой смесью сравнительно легких симптомов часто наблюдаются при первичном обращении, но в целом их число значительно больше, чем то количество, которое попадает в поле зрения врачей общей практики и психиатров-психотерапевтов.

3.2. Расстройство адаптации [F43.2] – это состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни).[7]

3.2.1. Кратковременная депрессивная реакция [F43.20] – транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности.

3.2.2. Пролонгированная депрессивная реакция [F43.21] – легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет.

3.2.3. Смешанная тревожная и депрессивная реакция [F43.33] – расстройство адаптации, проявляющееся и тревожными, и депрессивными симптомами.

3.3. Посттравматическое стрессовое расстройство [F43.1] – отставленная и/или затяжная реакция тревожного и депрессивного характера на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или длительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс у любого человека.[8] ПТСР характеризуется эпизодами повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме, также наблюдаются острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

II. Соматоформные расстройства являются психогенными, функциональными, характеризуются физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание при отсутствии соответствующих органических расстройств, а обнаруживаемые органические расстройства не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Специфической чертой соматоформных расстройств следует считать убежденность пациентов в наличии у них соматических заболеваний, которая снижается только под влиянием аргументации, успокоения и при проведении новых обследований.

1. Соматизированное расстройство [F45.0] – психическое расстройство, основным признаком которого является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествующих обращению пациента к психиатру, и потребовали множества медицинских обследований, а также, в ряде случаев, выполнения бесполезных операций.[9]

2. Ипохондрическое расстройство [F45.2] – психическое расстройство, основным признаком которого является постоянная озабоченность пациента возможностью наличия у него тяжелого и прогрессирующего соматического заболевания. Больные фиксированы на своем соматическом состоянии, нормальные или обыкновенные ощущения (явления) часто интерпретируются ими как анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на одном или двух органах или системах организма. Больной может называть свое предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее степень убежденности в наличии у него соматического заболевания меняется от консультации к консультации, иногда и сами «диагнозы» могут варьировать. Нередко больной думает, что помимо основного заболевания существуют еще и дополнительные. Возможность психической природы подобного состояния пациентом, как правило, категорически отрицается, а в отношении врачей, пытающихся убедить его в отсутствии соматической болезни, обусловливающей имеющиеся симптомы, у него возникает недоверие.

3. Соматоформная вегетативная дисфункция [F45.3] – психическое расстройство, проявляющееся жалобами и симптомами со стороны той или иной системы органов (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной, мочеполовой и др.), которые, однако, обусловлены состоянием вегетативной нервной системы.[10] Симптоматика разворачивается в двух вариантах: 1) жалобы, отражающие объективные признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и т. п.); 2) симптоматика идиосинкразическая, неспецифическая, субъективная (мимолетные боли, жжение, тяжесть, напряжение, ощущение раздувания или растяжения и т. п.). Возможны случаи, при которых первый вариант данного расстройства является основным, а второй – дополнительным, сопутствующим.

3.1. Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы [F45.30] – психическое расстройство, которое проявляется болями в области сердца (возможна иррадиация), сердцебиением, перебоями в работе сердца (экстрасистолия, зачастую по типу телесных сенсаций), колебаниями артериального давления, слабостью, головными болями (тяжестью в голове), головокружением, шаткостью походки, потливостью и др.

3.2. Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы [F45.33] – психическое расстройство, которое проявляется приступами «удушья» (затрудненное дыхание), поверхностным дыханием, комом в горле, невротическим кашлем, одышкой, слабостью, головокружением, головными болями и др.

3.3. Соматоформная вегетативная дисфункция верхнего отдела желудочно-кишечного тракта [F45.31] – психическое расстройство, которое проявляется тошнотой, рвотой, болью в эпигастрии, отрыжкой, спазмами пищевода и др.

3.4. Соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта [F45.32] – психическое расстройство, которое проявляется поносом или частыми позывами на дефекацию, запором, тяжестью и болями в животе, вздутием живота, метеоризмом и др.

3.5. Соматоформная вегетативная дисфункция мочеполовой системы [F45.34] – психическое расстройство, которое проявляется повышением частоты мочеиспусканий или позывов на мочеиспускание, чувством затрудненного мочеиспускания или его задержкой и др.

3.6. Соматоформная вегетативная дисфункция женской половой системы – психическое расстройство проявляется болезненными, субъективно чрезвычайно тягостными менструациями, сопровождающимися слабостью, головокружением, головными болями и т. п., нерегулярными менструальными периодами, слишком обильным менструальным кровотечением и др.

4. Хроническое соматоформное болевое расстройство [F45.4] – психическое расстройство, где ведущей жалобой пациента является постоянная тяжелая и психически угнетающая боль, которая не может быть полностью объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом, психосоциальными проблемами.

5. Другие соматоформные расстройства [F45.8] – данную рубрику МКБ-10 используют для обозначения психических расстройств, которые не опосредуются вегетативной нервной системой и ограничиваются отдельными системами и органами. Сюда относят также разнообразные расстройства ощущений (например, чувство разбухания, движений по коже, парестезий, онемения, покалывания и т. п.), возникающие вне связи с органическим расстройством, но одновременно со стрессовыми событиями и психологическими проблемами.[11]

6. Диссоциативные расстройства движений и ощущений – психические расстройства, которые характеризуются потерей или затруднением движений, судорогами, утратой ощущений, в отсутствие объективной причины подобных псевдоневрологических симптомов (амнезия, затрудненное глотание, потеря голоса, мнимая глухота, двоение зрительного образа, нечеткость зрения, мнимая слепота, обмороки и потеря сознания, развернутые припадки, спазмы, судороги или конвульсии, шатание при ходьбе, мнимый паралич, мышечная слабость и др.). Симптомы, как правило, отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться в противоречии с физиологическими и анатомическими принципами. Кроме того, выявляется некоторая выгода больного от своего страдания (способ избежать субъективно неприятных ситуаций и т. п.), однако сам пациент подобную закономерность не замечает и отрицает, если на нее указывает врач.

6.1. Диссоциативные расстройства моторики [F44.4] – психическое расстройство, характеризующееся утратой способности пациента к движению той или иной конечностью – или несколькими, или только ее частью. Подобный паралич может быть полным или частичным, когда движения слабы и замедленны. Могут проявляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обусловливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание одной или более конечностей или всего тела. Сходство может быть близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии, пареза или паралича.

6.2. Диссоциативные судороги [F44.5] – психические расстройства, проявляющиеся судорогами, которые достаточно точно имитируют эпилептические припадки (отсутствуют такие признаки эпилептического припадка, как прикусывание языка, тяжелые кровоподтеки в связи с падением, непроизвольное мочеиспускание, потеря сознания и др.).

6.3. Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия [F44.6] – психические расстройства кожной анестезии, имеющие границы, не соответствующие клинике органического поражения, но отражающие представления пациента о телесных функциях; могут наблюдаться изолированные потери в сферах чувств, не обусловленные неврологическими повреждениями. Утрата чувственного восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.

7. Неврастения [F48.0] – психическое расстройство, могущее иметь два варианта: 1) повышенная утомляемость после умственной работы, которая описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление; 2) физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающаяся чувством боли в мускулах и невозможностью расслабиться. При обоих типах неврастении являются обычными и другие неприятные физические ощущения (головокружение, тензионные головные боли и чувство общей неустойчивости). Обычна также озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и небольшие степени подавленности и тревожности. Часто нарушены начальные и промежуточные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.

III. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями, представляют собой группу нервно-психических расстройств, которые являются психогенными, функциональными и представляют собой различные варианты поведения, которые феноменологически соответствуют поведению соматического больного, но характеризуются отсутствием органических заболеваний.

1. Расстройства приема пищи [F50].

1.1. Нервная анорексия [F50.0] – психическое расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Расстройство связано с недостаточностью питания разной тяжести, приводящей к вторичным метаболическим изменениям и нарушениям функций организма.

1.2. Нервная булимия [F50.2] – синдром, характеризующийся постоянными приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит больного к принятию ряда крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи (как правило, вызываемая пациентом рвота). При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потеря веса.

1.3. Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями [F50.4], – эта рубрика МКБ-10 используется в случаях, когда наблюдается переедание, которое приводит к тучности и является реакцией на дистресс. «Реактивная тучность» может следовать за утратой близких, несчастными случаями, хирургическими операциями и эмоциональными дистрессами, особенно у лиц, предрасположенных к полноте.

2. Расстройства сна неорганической природы [F51] – данная рубрика МКБ-10 предназначена только для тех расстройств сна, при которых в качестве первичного фактора предполагаются эмоциональные причины, и включает в себя: 1) диссомнии: первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества или времени сна, то есть бессонница неорганической природы (F51.0), гиперсомния неорганической природы [F51.1] и расстройство режима сна-бодрствования неорганической природы [F51.2]; 2) парасомнии: возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния: снохождения [F51.3], ночные ужасы [F51.4] и кошмары [F51.5].

3. Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием [F52], – данная рубрика МКБ-10 включает такие расстройства, как: отсутствие или потеря полового влечения [F52.0]; сексуальное отвращение [F52.10] и отсутствие сексуального удовлетворения [F52.11]; отсутствие генитальной реакции [F52.2]; оргазмическая дисфункция [F52.3]; преждевременная эякуляция [F52.4]; вагинизм неорганической природы [F52.5]; диспарейния неорганической природы [F52.6]; повышенное половое влечение [F52.7].

4. Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых [F68].

4.1. Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам [F68.0] – данная рубрика МКБ-10 используется в тех случаях, когда соматические симптомы, соответствующие и первоначально обусловленные соматическим заболеванием пациента, становятся преувеличенными или пролонгированными благодаря психологическому состоянию больного. Развивается синдром направленного на привлечение внимания поведения, который может включать дополнительные (часто неспецифические) жалобы несоматической природы. Из-за боли или инвалидизации больной обычно находится в состоянии дистресса, а также может быть озабочен вероятностью длительной или прогрессирующей инвалидизации или болевых ощущений. Мотивирующим фактором могут быть неудовлетворенность результатами лечения или обследований или разочарование в связи с недостаточным вниманием, которое уделяется пациенту в клинических учреждениях. В некоторых случаях отмечается и материальная заинтересованность пациента в соматическом или психическом заболевании, которое он и пытается предъявить врачу.

4.2. Преднамеренное вызывание или симуляция инвалидизации или симптомов, физических или психологических (симулятивное расстройство) [F68.1], – данная рубрика МКБ-10 используется в тех случаях, когда при отсутствии установленного соматического или психического расстройства, заболевания или инвалидизации лицо периодически или постоянно симулирует симптомы.[12] Мотивация такого рода поведения почти всегда носит неясный и предположительно внутренний характер, а состояние лучше всего интерпретируется как расстройство, связанное с принятием на себя роли больного. Лица с таким типом поведения, как правило, обнаруживают признаки ряда других выраженных аномалий личности и взаимоотношений.

Принципиальной особенностью невротических, соматоформных и поведенческих расстройств является их психогенный характер и структура. Иными словами, они имеют психогенное происхождение, основа их патогенеза – это психический субстрат, и клиника (то есть собственно болезненные проявления) этих расстройств также психическая. При этом психогенное происхождение не подразумевает просто и только стрессовое воздействие, содержательные аспекты патогенеза в значительной степени обеспечиваются соматическими процессами, а наблюдаемые симптомы, хотя и могут казаться чисто соматическими, на деле все же именно психические.

Психотравмирующим фактором, вызывающим психическое расстройство невротического круга, может быть, с одной стороны, фактический стрессор, с другой стороны, им может стать и любой кажущийся нейтральным стимул, приобретающий, однако, психотравмирующие черты уже в субъективном (психологическом) пространстве индивида.

К фактическим психотравмирующим факторам относятся, во-первых, экстремальные воздействия (как, например, при посттравматических стрессовых расстройствах и расстройствах адаптации, проявляющихся депрессивными реакциями); во-вторых, любые изменения привычного стереотипа поведения человека (например, изменение места работы, изменение социального статуса (брак, развод и т. п.), рождение детей и т. п.), что неизбежно приводит к дезадаптации, хотя зачастую и неощущаемой субъективно.

К субъективно-значимым стрессовым факторам относятся такие обстоятельства, которые блокируют реализацию тех или иных потребностей индивида (за исключением, конечно, базальных потребностей). К числу таких потребностей относятся, например, качество сексуальной жизни человека, его желание чувствовать себя защищенным, признанным, принятым и понятым, потребность в эмоциональной поддержке, самореализации и т. п. Если эти потребности оказываются фрустрированы, возникает психологический конфликт, который и приводит к развитию того или иного расстройства невротического уровня. Верифицировать подобный личностный конфликт, фрустрацию той или иной потребности пациента зачастую достаточно трудно, а потому в ряде случаев подобная «психологическая почва» предполагается, хотя и неочевидна. Решать этот вопрос надлежит врачу-психотерапевту.

Наконец, под «психогенным происхождением» следует понимать и нечто иное, нежели просто и только психотравмирующий фактор (любой из представленных выше). Психическая организация лишь отчасти детерминируется биологически, в значительной степени она является надбиологическим, социо-культурным образованием. На различных этапах формирования этой «надстройки» могут возникать определенные ошибки, которые и приводят к нарушению общей структуры, что в конечном итоге способствует дезадаптации индивида. Возникшие таким образом «личностные» или «патохарактерологические черты», обусловливающие специфику реакций индивида на внешние обстоятельства, приводят к дезадаптации, психическим расстройствам пограничного уровня. Зачастую такой индивидуальный способ неадекватного реагирования нельзя изжить, хотя при помощи специалиста он всегда может быть видоизменен в целях наибольшей адаптивности данного индивида.

Развитие невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматическими проявлениями представляет собой весьма сложный процесс, в основе которого лежит психический субстрат. Этиологические факторы данного круга расстройств, относящиеся на счет ВНД, действуют в двух направлениях: с одной стороны, они приводят к нарушениям в работе ЦНС (создают здесь так называемые «слабые звенья», то есть потенциально патогенные условно-рефлекторные образования, а также ведут к дезинтеграции различных функциональных систем), с другой стороны, вызываемые ими психические реакции имеют свою биологически обусловленную соматическую составляющую.

Психические процессы ВНД (как идеальные) не оказывают прямого влияния на работу ЦНС, однако они включены в ее систему на правах неспецифических структурных элементов, то есть сложных условных рефлексов. Таким образом, психические процессы ВНД могут замыкать друг на друга различные, изначально не связанные структурные элементы ЦНС. Это обстоятельство обеспечивает возникновение причудливых «картин болезни»: психологические проблемы и противоречия выражаются различными, казалось бы, не относящимися к делу явлениями, в том числе и соматическими (по такому механизму могут развиваться, например, различные «телесные сенсации», спазмы, болевой синдром и т. п.).

Кроме того, поскольку ЦНС осуществляет контроль над органами и системами организма (посредством вегетативной нервной системы, а также оказывая влияние на гуморальную и иммунную системы), наличие «слабых звеньев» ЦНС приводит к значительному искажению этого контроля и регуляции. Наконец, «слабые звенья» ЦНС могут быть также обусловлены прежними соматическими заболеваниями, но их патологический характер проявляется на фоне психотравмирующих факторов, которые и обусловливают включение данных соматических явлений в структуру невротического симптома.

С другой стороны, любые психические процессы ВНД, будучи отчасти биологически обусловленными, проявляются (опять же неспецифически) различными соматическими симптомами. Так, например, страх сопровождается нарастанием мышечного напряжения, увеличением частоты сердечных сокращений, повышением АД, изменением характера внешнего дыхания, потливостью и т. п. Однако данные соматические симптомы, не являющиеся в прямом смысле болезненными, могут интерпретироваться пациентом подобным образом. Характер подобных интерпретаций пациента не соответствует фактической действительности, однако для него в данном случае ориентиром является не здравый смысл и авторитет врачей, а обеспокоенность собственным состоянием.

Иными словами, индивид (особенно в тех случаях, когда подлинный субъективно-стрессовый фактор ему не очевиден) может рассматривать данные проявления как свидетельства соматического заболевания, что в свою очередь приводит к увеличению уровня тревоги, соответствующим физиологическим процессам, убеждающим пациента в «правильности» его ошибочных суждений и оценок. Пациенты способны концентрировать свое внимание, детерминированное тревогой, на любых вегетативных проявлениях – от увеличения частоты сердцебиений до расширения или сужения зрачка, придавая данным симптомам устрашающие оценки – от «инфаркта миокарда» до «рака мозга». Причем, как правило, очевидна следующая специфическая черта этой самодиагностики, производимой пациентом: «доказательства», которые использует пациент для подтверждения собственной убежденности в наличии у него соматического заболевания, соответствуют его представлениям о той или иной болезни, а не тому, какова действительная картина предполагаемых им заболеваний.

При этом необходимо учитывать, что любой длительно существующий аффект негативного знака является по существу астенизирующим фактором. На этом фоне повышается общая раздражительность (реакция на слабые или незначительные сигналы), переходящая затем в раздражительную слабость. Возникающее вследствие этого снижение биологической активности организма при одновременной мобилизации защитно-приспособительных механизмов отражается на всех этапах обработки поступающей в мозг информации – ее восприятия, формирования и преобразования, передачи по каналам связи и, наконец, хранения, а также использования в ходе афферентного синтеза. Клиническим проявлением возросшей информационной значимости сигнала становится общая психическая гиперестезия с отчетливой реакцией индивида на импульсы, в норме не ощущаемые или остающиеся за порогом сознания. Даже естественные для данной системы раздражители (например, перистальтика кишечника или сердечные сокращения) трансформируются при этом в условный сигнал болевой или ориентировочной доминанты.

По этому же типу развивается алгический синдром. Болевое ощущение изначально может быть и действительным, но то, как долго оно поддерживается, его интенсивность и характер в значительной степени могут быть результатом работы ЦНС, обеспеченной теми или иными процессами ВНД. Тревога, вызванная болезненными ощущениями, усиливает боль, фиксирует ее в этом качестве по механизму условного рефлекса и может воспроизводиться затем без каких бы то ни было объективных соматических причин. С другой стороны, депрессивный аффект также способствует росту интенсивности алгического синдрома, увеличивает ригидность болей, их распространение и иррациацию.

При действии фактических психотравмирующих факторов (остром или хроническом стрессе) пациент, как правило, не преследует подсознательно каких-то дополнительных целей, а является заложником реакций своего психического аппарата. В случае же субъективно-значимых психотравмирующих факторов «симптом» в большинстве случаев выполняет какую-то роль (приносит пациентам «вторичную выгоду»). Например, привлекает внимание окружающих к страданиям пациента, обеспечивает ему чувство защищенности со стороны «здоровых» лиц (например, членов семьи), «симптом» может оправдать несостоятельность данного лица в профессиональной сфере и т. п., то есть всякий раз наблюдается попытка подобным «обходным путем» решить вопрос фрустрированной потребности, минимизировать внутриличностный конфликт.

Кроме того, особенно когда речь идет о поведенческих расстройствах, большое значение имеют неосознанные (или частично осознаваемые), зачастую сложно организованные установки пациентов – от установки на болезнь (например, преувеличение физических симптомов по психологическим причинам) до установки на похудание (при анорексии). Однако эти установки могут не только предшествовать тем или иным симптомам, но и быть вторичными. После того как у пациента формируется ипохондрическая настроенность, уверенность в неспособности нормализовать цикл сон-бодрствование или убежденность в своей «половой слабости», данные симптомы могут закрепляться, а указанные иррациональные установки начинают регулировать поведение человека в данных аспектах.

Клиническая картина невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматическими проявлениями может быть подразделена на две группы симптомов. К первой будут относиться специфические жалобы пациентов на свое соматическое недомогание, а также разнообразные вегетативные дисфункции, функциональные расстройства, «телесные сенсации», боли, мышечные спазмы (дрожь, судороги и т. п.), нарушения сна, аппетита и т. п. Ко второй относится собственно невротическая симптоматика.

Большая часть симптомов первой группы является непосредственным следствием (проявлением) вегетативной дисфункции, вызванной психоэмоциональным стрессом, то есть переживаниями тревожного спектра. Вегетативные расстройства могут быть перманентными, но часто, особенно в начале заболевания, возникают по типу пароксизмов, длящихся до двух-трех часов и более. В дальнейшем манифестация вегетативной дисфункции приобретает условно-рефлекторную природу, то есть возникновение очередного пароксизма уже не связано с какими-то психотравмирующими (стрессовыми) факторами, но воспроизводится самопроизвольно или же, что встречается достаточно часто, по идеаторным механизмам (пациенты думают о возможности этих нарушений, начинают тревожиться, что и провоцирует данные состояния).

Так называемый психовегетативный синдром может отражать не только преобладание симпатического тонуса – феномен эрготрофической надстройки (тахикардия, наклонность к артериальной гипертензии, атонические запоры, мидриаз, экзофтальм, субфибрилитет, сухость во рту, гипергидроз и т. п.), но и доминантность вагоинсулярной иннервации – феномен трофотрофической надстройки (тошнота, рвота, жидкий и учащенный стул, учащенный диурез, артериальная гипотензия, гиперсаливация, гипотермия, брадикардия, ощущение удушья). Нередко встречаются и смешанные варианты – амфитонические состояния. Для облегчения верификации подобных симптомов следует иметь в виду принципы регуляции вегетативной нервной системой органов и систем организма (таблица № 3).

К наиболее часто встречающимся симптомам этой категории относятся:

1) «Сердцебиения» – субъективно воспринимаемая работа сердца («колотится», «стучит»), ЧСС более 80 в минуту. Симптом может появляться эпизодически в очевидной связи с индивидуально-стрессовыми событиями (что свидетельствует об относительной неустойчивости патологической реакции), спонтанно и часто (признак устойчивости дисфункции), регулярно в определенное время или в определенных обстоятельствах (очевидное свидетельство условно-рефлекторной природы расстройства).

2) «Перебои в работе сердца». Как правило, это «перебои» субъективного характера, «кажущиеся», в крайних случаях – функциональные (то есть при панических атаках, например, экстрасистолия может быть зарегистрирована объективно). «Сердце замирает, останавливается, потом снова запускается».

3) «Боли в области сердца». Боли в области сердца у пациентов с невротическими и соматоформными расстройствами существенно отличаются от ишемических болей: эти боли, как правило, точечные («симптом пальца»), без соответствующей иррадиации, возникают без непосредственной связи с физическими нагрузками. Последний критерий наиболее важен, поскольку иногда подобные сердечные боли могут носить и разлитой характер и даже, вызванные явлениями остехондроза и межреберной невралгии, производят эффект иррадиации.

4) «Колебания артериального давления». Как правило, повышение АД не бывает высоким и стойким, пациенты фиксированы на самом факте его повышения (или понижения) хотя бы и на 5 единиц. Любые «нарушения» такого рода, как правило, возникают в непосредственной связи со страхом выйти на улицу, остаться одному, отсутствием возможности вызвать «Скорую помощь» и т. п. (агорафобия). Характерным признаком «сердечных» расстройств является их быстрое (мгновенное) «купирование» самим фактом прихода врача, введением плацебо или психотропного препарата, госпитализацией в несоматическую клинику, тогда как в соматическом стационаре они часто усиливаются, поскольку таким образом «подтверждается» факт соматической болезни.

5) «Затрудненное дыхание». Подобные «затруднения дыхания» носят отчетливо субъективный характер: пациенты не задыхаются, а, напротив, «хватают воздух», ощущения «удушья» вызваны поверхностностью дыхания или же возникают за счет преобладания вдоха над выдохом. Ощущения «кома в горле», «дыхание перехватило» связаны в данном случае с мышечными спазмами. Может возникать и гипервентиляция, специфическая «одышка» – «не отдышаться» и т. п.

6) «Головокружение, головные боли» – как правило, объясняются колебаниями АД, а также сочетанием последних с нарушением функции внешнего дыхания, вызванным преобладанием симпатического влияния. Кроме того, существенным при возникновении головокружений и головных болей может являться спазм мускулатуры шеи, а также явления возникающего на этом фоне остеохондроза.

7) «Потливость». Потливость может быть относительно постоянной, что условно является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой лабильности вегетативной нервной системы, однако чаще потливость носит эпизодический характер и связана с индивидуально-стрессовыми событиями. Потливость может проявляться как общая, так (чаще) и местная (локальная) – ладони, шея, под мышками, паховая область и т. д. «Потливость» (часто мнимая или значительно преувеличиваемая) может входить в структуру социофобического синдрома.

8) «Озноб». «Озноб» носит отчетливо адренореактивный характер, проявляется чувством жара, специфической «дурнотой» (неприятное чувство, но нет «тяжести в голове»), потливостью, повышенной возбудимостью, выраженным мышечным напряжением.

9) «Субфибрилитет» – повышение температуры в пределах между 36,9-37,4^оС. Как правило, пациент «пассивно» фиксирован на этом «изолированном» симптоме (часто он предъявляется в качестве единственной жалобы). Однако больной может также жаловаться на астенизацию, быструю утомляемость. Иногда в течение нескольких дней может наблюдаться повышение температуры тела до более чем 38,0^оС в отсутствие какого-либо инфекционного или иного процесса, проявляющегося подобной гипертермией. Считается, что непременным условием данного симптома является нарушение работы центров терморегуляции мозга вследствие прежних соматических заболеваний, а нынешняя манифестация их дисфункции обеспечивается невротическим состоянием пациента.

10) «Беспричинные синяки, кровотечения». Беспричинные синяки и кровотечения возникают сравнительно редко и обусловлены нейрогуморальными сдвигами, вызванными нервно-психическим напряжением. К этой же группе симптомов относится так называемый «кровавый пот».

11) «Снижение аппетита» – на фоне тревоги признак, в целом, благоприятный и в данной ситуации, учитывая симпатический гипертонус, вполне естественный. Такое снижение аппетита в большинстве случаев не является длительным, сочетается с частым стулом и, в отличие от депрессивных больных, как правило, «удивляет» («беспокоит») пациентов: возникающее похудание не бывает выраженным, не более 5–7 кг за весь период страдания. В случае депрессивных и тревожных реакций, вызванных тяжелым стрессом и нарушением адаптации, аппетит может снижаться вплоть до полного отвращения к пище, в этом случае пациент зачастую теряет более 10 кг. При анорексии «снижение аппетита» имеет псевдофизиологическую природу и в большей степени обусловлено работой ВНД.

12) «Повышение аппетита» – повышенный аппетит в каком-то смысле является при тревоге парадоксальной реакцией, носящей отчетливо защитный характер, – «вынужденная», «насильственная» активация парасимпатической системы (пациенты обычно жалуются, что «постоянно что-то жуют, хотя есть не хочется») и, соответственно, снижение симпатического тонуса, тесно связанного с чувством тревоги. Вследствие такой «диеты» пациенты могут набирать значительный избыточный вес. Для таких пациентов характерны ночные пробуждения с чувством тревоги («сердце вот-вот выпрыгнет, дрожь, знобит» и т. п.), после чего они готовят себе пищу (разряжая тем самым избыточное мышечное напряжение, переключаются на «целесообразную» деятельность), едят и, значительно успокоившись, снова ложатся спать.

13) «Нарушения стула». Нарушения стула могут быть двоякими: или «медвежья болезнь» – частый, относительно жидкий стул (причем больше субъективно неприятный, вызывающий обеспокоенность, нежели действительно частый), или же проявляется «запорами», которые длятся, как правило, меньше трех дней и так же субъективно неприятны (иногда под «запорами» пациенты понимают отсутствие стула в течение дня). «Нарушения стула» могут приобретать характер симптома – «медвежья болезнь» в каких-то ситуациях,[13] например перед выходом на улицу, на работе (в ожидании контакта с начальником, необходимости «сдать отчет» и т. п.) или, напротив, дома, например перед сном (как неосознанный, выработанный способ избежать сексуальных контактов). Частным проявлением этого феномена является страх «выпустить газы», что, как правило, всегда связано с какой-то прошлой «скандальной» ситуацией. «Нарушения стула» часто входят в структуру как социофобического, так и агорафобического синдромов.

14) «Тошнота, рвота». Подобные симпатические симптомы – «тошнота» и «рвота» – больше эмоционально тягостны, нежели действительно актуальны. Если нарушения стула можно отнести на счет «кишечной диспепсии» симпатического генеза, то рассматриваемые симптомы – на счет «желудочной диспепсии» того же симпатического генеза. Несомненной особенностью условно-рефлекторного закрепления именно такого варианта реагирования является большая «очевидность» расстройства, а также возможность подвергнуть его огласке, публичности, вызвав тем самым озабоченность родных, привлечь внимание врачей и т. п.

15) «Частое мочеиспускание» – естественное проявление стрессовой реакции, которое может стать стереотипной формой невротического реагирования. Частые позывы носят больше условно-рефлекторный характер, провоцируются (как, впрочем, и «частый стул») избыточным вниманием пациента к этому вопросу, созданием своеобразной гиперстимуляции соответствующих мозговых центров. Наличие же обильного мочеиспускания косвенно свидетельствует о стрессовом повышении АД и соответственно увеличении интенсивности мочевыделительной функции почек. Данный симптом может быть и самостоятельным, связанным с какими-то условными сигналами, например с необходимостью воспользоваться общественным транспортом и т. п.

16) «Сексуальные дисфункции» – у мужчин симпатический вариант реагирования может проявляться в преждевременной эякуляции, снижении потенции, у женщин – малой секрецией желез половых органов, повышенной возбудимостью при отсутствии психологической готовности к сексуальным контактам.

17) «Слабость» (если она собственно вегетативной природы) – это результат сочетания ряда представленных выше симптомов.

Все указанные жалобы и симптомы эмоционально насыщены, пациенты рассказывают о них с явным возбуждением или напряжением. Зачастую подобные жалобы они предоставляют в виде «списков», «чтобы ничего не упустить». Требуют дополнительных обследований, которые не дают положительного результата, хотя пациенты фиксируются на любых свидетельствах, могущих, по их мнению, служить признаками заболевания.

Мышечное напряжение, неизменно возникающее на тревоге, может проявляться как общей скованностью пациента, так и наличием «лишних», «беспричинных» движений, свидетельствующих об избыточном мышечном напряжении: похлопывания, поглаживания, «барабанные» движения (пальцами по поверхности), жевание, раскачивающиеся движения (корпусом или отдельной частью тела) и т. п. Кроме того, показательны сжатые кулаки, «играющие желваки», неестественно «вывернутые руки» или «сплетенные ноги» и т. п.

Наконец, прямым указанием на хронические мышечные напряжения являются следующие жалобы пациентов: «спазмы», «тики», «подергивания», «судороги», «тремор», «ком в горле», «заикание», «невозможность расслабиться», «не сидится на месте», «суетливость», «беспокойство», «ночные пробуждения с напряжением всех мышц», «отдых не приносит удовольствия», «боли в плечах и (или) ногах», «слабость в руках», «парастезии», «чувство слабости», «быстрая утомляемость» и т. п. Не имея достаточных знаний о природе подобных состояний, пациенты рассматривают их как следствие «неврологического заболевания», подвергают их понятийной разработке, что позволяет этим проявлениям закрепиться условно-рефлекторно и воспроизводиться относительно самопроизвольно. С другой стороны, специфичность протекания диссоциативных (конверсионных) расстройств состоит в том, что пациенты не рассматривают эти собственные мышечные действия как собственные, но как «навязанные», «непроизвольные» и т. п., то есть эти мышечные действия оказываются неподконтрольными сознанию, что усиливает панический аффект пациентов, снижает критику и в конечном счете приводит к хронизации подобных состояний.

Психогенные алгии (болевые расстройства), как правило, манифестируют в связи с психогенными воздействиями, характеризуются сопряженностью с другими невротическими нарушениями (прежде всего с конверсионными и тревожно-фобическими), а также тенденцией к хронификации в инволюционном возрасте. По мере развития заболевания отчетливо выступают черты «эксплуатативного поведения», сближающие этих больных с лицами истерического или нарциссического склада.[14] Возникая по психогенным механизмам, психалгии уже с момента манифестации неразрывно связаны (выступая в качестве единого симптомокомплекса) с конверсионными проявлениями – снижением либо усилением чувствительности в области проекции боли, онемением конечностей, шаткостью походки, «истерическим глобусом», тремором, нарушением мочеиспускания и др. Кроме того, наблюдаются психовегетативные нарушения, описанные выше, а также переживания тревоги по поводу возможности опасного для жизни заболевания. Однако проявления синдрома психалгии весьма нестойки и при переключении активного внимания на значимые для больных виды деятельности либо существенно ослабляются, либо вовсе редуцируются.

Ко второй группе симптомов, создающих картину невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматическими проявлениями, следует отнести симптомы психического расстройства невротического круга: 1) чувство тревоги, страхи, беспокойство, суетливость и т. п.; 2) сниженное настроение, плаксивость, колебания настроения и т. п.; 3) раздражительность, вспыльчивость, обидчивость и т. п.; 4) апатия, утрата интереса к жизни; 5) астенизация, быстрая утомляемость, трудность сосредоточения внимания, субъективное снижение памяти.

Собственно болезненными следует считать симптомы психического расстройства, а соматические жалобы и недомогания являются здесь или следствием (проявлением) психоэмоционального стресса (в большей степени это относится к невротическим расстройствам), или же соматическим аналогом психических дисфункций (в большей степени это относится к соматоформным расстройствам). Вместе с тем выявление симптомов психического расстройства зачастую составляет серьезную проблему, поскольку пациенты, как правило, считают наличествующие у них психические нарушения следствием, а не причиной соматического недомогания. Для решения этой задачи – выявления симптомов психического недомогания – существенным подспорьем является анализ поведенческих реакций пациента, а также подробный сбор анамнеза.

Пациенты с невротическими, соматоформными и поведенческими расстройствами с соматическими проявлениями, как правило, проходят через врачей общей практики с диагнозами нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонии. Диссоциативные расстройства зачастую рассматриваются как диэнцефальные кризы. Кроме того, для этих расстройств часто используется синдромальный диагноз (например, астено-невротический синдром), однако чаще всего он выставляется как сопутствующий, что не всегда правильно.

Особенную диагностическую трудность для врачей общей практики составляют те пациенты, у которых то или иное соматическое проявление соматоформного (невротического) расстройства выступает изолированно, а сами пациенты, вследствие, например, астенической или шизоидной акцентуации, не производят впечатление «типичных невротиков».

Кроме того, врачей общей практики может вводить в заблуждение наличие у пациента тех или иных объективных признаков соматического страдания. Современные методы исследования позволяют выявить значительное число различных показателей, которые могут рассматриваться как болезненные, однако зачастую такие «болезненные» показатели не вызывают каких-либо (или столь выраженных) расстройств у лиц, не фиксированных на своем самочувствии по невротическим причинам.

В последнее время врачи общей практики все чаще обращаются к диагнозу «панической атаки», впрочем иногда в ущерб критериям, установленным МКБ-10; однако подобная диагностическая неточность не является существенной, поскольку невротическая природа расстройства в этом случае указана.

Для дифференциальной диагностики невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматическими проявлениями от собственно соматических заболеваний следует использовать следующие диагностические критерии:

I. Несоответствие объективных данных о состоянии пациента характеру приводимых им жалоб.

Здесь прежде всего оценивается тяжесть соматического страдания (если возможно его выявить), с одной стороны, и субъективная оценка своего состояния пациентом – с другой. Иными словами, критерий считается положительным, когда выявленные объективные признаки соматического страдания (если они все-таки обнаруживаются) не могут приводить (или не приводят у большинства других больных) к предъявляемым пациентом субъективным эффектам.

II. Поведение пациента не соответствует типичному поведению больного, страдающего соматическим заболеванием.

Поведение пациентов с расстройствами невротического круга и поведение пациентов с соматическим заболеванием, как правило, существенно отличается. Пациенты с соматическим заболеванием зачастую игнорируют симптомы своего недомогания, недостаточно осознают его тяжесть и необходимость лечения. Они нередко избегают дополнительных консультаций и обследований, минимизируют прием лекарственных средств, нарушают режим терапии, обращаются за помощью только на высоте страдания, пытаются избежать госпитализаций. Поведение пациентов с расстройствами невротического круга отличается принципиально: они настойчиво ищут медицинской помощи, самостоятельно обследуются, ходят по врачам, пытаются привлечь внимание как специалистов, так и окружающих, стремятся получить назначения, убеждены в наличии у себя серьезного соматического заболевания, не принимают уверений врача в том, что они не страдают этим заболеванием. На высоте приступа невротические больные, как правило, возбуждены, демонстрируют все признаки тревоги, активно ищут врачебной помощи, требуют госпитализации, принятия «срочных мер» и т. п.

III. Выявленные симптомы соматического недомогания не вкладываются (недостаточны или избыточны) в картину какой-либо определенной соматической нозологии.

Любое соматическое заболевание проявляется определенным перечнем симптомов (синдромов), а также определенной соотнесенностью этих симптомов друг с другом. В случаях, когда подобной структуры симптомов (синдромов) не выявляется, следует думать о невротической природе расстройства.

IV. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента выявляется этиология, патогенез и клиника психического расстройства пограничного уровня.

Определение «психологической почвы» расстройства может составить определенную проблему, однако необходимо иметь в виду следующие существенные обстоятельства: во-первых, возникновение заболевания в связи с действием фактического или субъективно-значимого психотравмирующего фактора; во-вторых, сопряженность течения заболевания с действием этих факторов; в-третьих, симптом или обеспечивает пациенту возможность «окольной» реализации той или иной фрустрированной потребности (то есть наличествует «вторичная выгода»), или же представляет собой результат несимметричной (избыточной) реакции на психотравмирующий фактор; в-четвертых, симптомы заболевания объясняются дисбалансом вегетативной нервной системы и/или нейрогуморальной регуляции, а также мышечным напряжением, связанным с тревогой, и феноменами фиксации на болезненных расстройствах; в-пятых, выявляются симптомы собственно психического расстройства пограничного уровня (включая наличие психопатологических черт характера).

V. Эффективность психотропной терапии, использования анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков.

При наличии эффекта от использования психотропных препаратов, показанных при данной группе расстройств, делает диагноз невротического, соматоформного или поведенческого расстройства несомненным. Хороший терапевтический эффект от препаратов, включающих в свой состав фенобарбитал: корвалол, валокордин и т. п., или других «успокаивающих» средств (в том числе валидол и др.) при отсутствии характерного эффекта от препаратов, показанных при тех или иных соматических заболеваниях, подозреваемых у данного пациента, должен рассматриваться как удовлетворяющий данному критерию дифференциальной диагностики пограничного психического расстройства.

1.1.2. Психотические расстройства с соматическими и псевдосоматическими проявлениями

I. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства с соматическим содержанием [F2].

Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом.

В клинике шизофрении выделяют негативные расстройства (структурные расстройства мышления (разорванность, резонерство, разноплановость), симптомы качественного искажения эмоций, расстройства воли («интрапсихическая атаксия», амбивалетность, амбитендентность, гипобулия, негативизм), расстройства личности (аутизм, снижение энергетического потенциала)) и позитивные (продуктивные) расстройства (галлюцинаторно-бредовые расстройства, кататонические расстройства, гебефрени-ческая симптоматика, аффективно-бредовые расстройства).

1. Сенесто-ипохондрический синдром – симптомокомплекс, состоящий из сенестопатий, к которым позднее присоединяются собственно ипохондрические расстройства. В структуре расстройства могут отмечаться сверхценные идеи,[15] навязчивые опасения[16] и страхи ипохондрического содержания. Диагностируется при шизотипическом расстройстве [F21].

Пациенты испытывают сенестопатии, то есть разнообразные, крайне неприятные, мучительные, тягостные ощущения (стягивание, жжение, давление, раздражение, переливание, переворачивание, щекотание и т. п.), исходящие из различных областей тела, отдельных внутренних органов и не имеющие констатируемых соматическими методами исследования причин. Ипохондрические расстройства проявляются чрезмерным вниманием к своему здоровью, тревога за него может выражаться в тревожной мнительности, постоянных сомнениях, страхом заболеть неизлечимой болезнью. В ряде случаев наблюдаются упорные жалобы пациентов на постоянное недомогание, боль в различных частях тела, убежденность в заболевании тяжелой болезнью, подавленное настроение и проч.

2. Ипохондрический параноидальный синдром – симптомокомплекс, состоящий из ограниченного систематизированного бреда обыденного содержания с включением ограниченных сенестопатий. Диагностируется при бредовом расстройстве [F22.0].

Больные твердо убеждены в том, что страдают тем или иным соматическим (как правило, тяжелым и неизлечимым или унизительным) заболеванием (систематизированный интерпретативный бред). Они упорно требуют признания соматической болезни врачами, настаивают на проведении повторных исследований для подтверждения диагноза, нередко обнаруживая определенную осведомленность в симптоматике и лабораторных показателях, характеризующих выбранное заболевание. Пациенты могут быть враждебно настроены по отношению к врачам и даже агрессивны.

3. Ипохондрический параноидный синдром – симптомокомплекс, состоящий из образного чувственного бреда[17] с чертами причудливости, галлюцинаций и сенестопатий. Диагностируется при параноидной шизофрении [F20.0].

Для параноидной шизофрении наиболее типичны бред воздействия, преследования и отношения, однако встречаются также бред заражения, отравления, метаморфозы и т. п. Бред воздействия проявляется тем, что больной утверждает, что на него кто-то или что-то действует необычным способом, руководя его мыслями, чувствами, поведением или подвергая опасности его здоровье. Эти воздействия не воспринимаются обычными органами чувств: невидимые лучи, неощутимые токи и волны, радиоактивность, ультразвук (бред физического воздействия) или гипноз, колдовство, парапсихологические, магические, экстрасенсорные внушения и т. п. (бред психического воздействия). Бред воздействия может содержать суждения о научных экспериментах, проводимых над здоровьем больного и т. п. Бред отношения может касаться медицинского персонала или других больных, которые перешептываются, странно смотрят на больного, подсмеиваются над ним или на что-то намекают. При ипохондрическом параноидном синдроме галлюцинации могут быть обонятельными (разнообразные мнимые запахи: нечистот, гниения и т. п.), вкусовыми (ощущение вкуса, не присущего принимаемой пище или питью, чаще неприятного, отвратительного), висцеральными (ощущение явного присутствия в полости тела, обычно в животе, инородных предметов, живых существ – неподвижных, шевелящихся, передвигающихся и т. п.) и др.

Парафренный ипохондрический синдром в настоящее время включается в диагноз параноидной шизофрении и представляет собой ипохондрический бред фантастического содержания (больным «меняют кости, высасывают мозг, сжигают внутренние органы», на них «действуют из космоса, с других планет»). Здесь же выделяется нигилистический бред, когда больные убеждены, что их внутренности сгнили или отсутствуют, нарушены витальные физиологические функции.

4. Ипохондрический депрессивно-параноидный синдром – симптомокомплекс, состоящий из тоскливого аффекта, чувственного бреда и сенестопатий. Диагностируется при шизоаффективном психозе депрессивного типа [F25.1].

Расстройство, при котором в течение болезни выражены как шизофренические, так и депрессивные симптомы. Депрессивное настроение обычно сопровождается некоторыми депрессивными чертами или расстройствами поведения: заторможенностью, бессонницей, утратой энергии, потерей веса или аппетита, снижением обычных интересов, нарушением концентрации внимания, чувством вины, безысходности, суицидальными мыслями. В то же время или в рамках того же приступа имеются и другие расстройства, характерные для шизофрении, – чувственный бред и сенестопатии.

II. Аффективные расстройства настроения психотического уровня с соматическим содержанием [F3].

В данной рубрике настоящей классификации рассматриваются синдромы расстройства эмоциональной сферы, которые возникают у больных психотического уровня (эндогенных больных) и отличаются соматическим содержанием. Нарушения эмоциональной сферы включают в себя: патологию настроения (устойчивые к внешним воздействиям аутохтонные аффективные установки, сопровождающиеся общим изменением нервно-психического статуса), патологию эмоциональных реакций (эмоциональные реакции, неадекватные по знаку, силе и продолжительности вызывающим их стимулам), патологию экспрессивных актов (неадекватное, искаженное или извращенное выражение эмоций). Представленные ниже синдромы могут наблюдаться у пациентов как по отдельности, так и сочетанно, как в качестве ведущих синдромов, так и второстепенных.

1. Депрессивный синдром при аффективных расстройствах настроения психотического уровня с соматическим содержанием характеризуется измененным аффектом, идеаторным и моторным расстройствами.

1.1. Измененный аффект при депрессивном синдроме может приобретать тоскливый характер (глубокая подавленность с чувством тоски, траура, ощущение «будто безвозвратно потеряно самое главное»), а также тревожный (повышенная боязливость, неуверенность, мнительность, нерешительность, навязчивые сомнения, опасения и страхи, беспредметное беспокойство, «внутреннее напряжение», безотчетное предощущение беды, ужасного финала, возможно тревожное возбуждение) и апатический (равнодушие, ослабление интересов, утрата желаний, безучастность, которые зачастую воспринимаются пациентами как ненормальные и очень тягостные явления).

1.2. Идеаторное расстройство представляет собой процесс понятийной разработки темы соматического заболевания в сознании больного («мысли кружатся» вокруг одной темы). Пациенты чрезвычайно фиксированы на своем соматическом состоянии, отмечают и заостряют имеющиеся у них симптомы недомогания. Параллельно с этим осмысляются темы малоценности, виновности, бессмысленности существования. При тоске и апатии темп мышления замедляется, при тревоге, напротив, ускоряется. Ассоциации обедняются, в целом больным очень тяжело передать характер своего самочувствия, высказывания становятся плоскими и лаконичными.

1.3. Моторное расстройство проявляется общей заторможенностью при тоске и апатии или скованностью с выраженным напряжением при тревоге.

2. Соматовегетативный синдром при аффективных расстройствах настроения психотического уровня с соматическим содержанием проявляется в виде специфических «соматовегетативных масок».

2.1. Алгически-сенестопатический тип «соматовегетативных масок» представлен следующими вариантами:

2.1.1. Кардиалгический вариант – крайне мучительные, необычные или даже причудливые боли в области сердца («жжение», «мурашки», «вытягивающие» боли и т. п.), а также иная сопутствующая симптоматика в виде сердцебиений, общей слабости и т. п.

2.1.2. Цефалгический вариант – крайне тягостные, изнуряющие головные боли с неясной или странной локализацией, иррадиирующие, с сенестопатическим оттенком.

2.1.3. Абдоминальный вариант – сенестопатические боли в области живота – вычурные и причудливые, а также спазмы и парестезии, локализующиеся в любой части ЖКТ, дискинезии, тошнота, может наблюдаться снижение аппетита и массы тела и т. п.

2.1.4. Костно-мышечный и кожный варианты – сенестопатические, псевдоневрологические (не соответствующие зонам иннервации, а также не купирующиеся анальгетиками, хотя какое-то время может действовать плацебо-эффект) боли в костях и мышцах, покраснение и парастезии (например, по типу «перчаток» или «носков»), похолодание, гипергидроз, циклическая экзема и т. п.

2.1.5.Смешанный (неуточненный) алгически-сенестопатический вариант – локализация болей меняется по мере развития приступа и заболевания в целом, больные сами отмечают мигрирующий характер болей и неприятных ощущений, интенсивность которых усиливается обычно в ночные и предрассветные часы. Больные с трудом могут описать свои ощущения, подчеркивают их мучительный и невыносимый характер, используют выражения: «тянет», «давит», «душит», «распирает», «пульсирует», «что-то стоит в груди», «впилось в сердце» и т. п. При болевом приступе у пациентов зачастую возникает страх смерти, чувство «остановки сердца», «нехватки воздуха» и т. п.

2.2. Диэнцефальный тип «соматовегетативных масок» представлен следующими вариантами.

2.2.1. Вегетативно-висцеральный вариант – периодические спонтанные приступы учащенного сердцебиения, озноба, потливости, чувства жара, недостатка воздуха, учащенного дыхания, резко пульсирующей головной боли, чувства «дурноты», усиленной перестальтики желудка и кишечника, ложные позывы на дефекацию и т. п. Четкой пароксизмальности обычно не выявляется, однако предпочтительным временем возникновения приступов, длящихся в течение примерно двух часов, следует считать ночь и утро, а также может отмечаться сезонность обострений с продолжительностью от 2 до 6 месяцев. Перечисленная симптоматика может сочетаться с расстройствами сна, аппетита, общей слабостью, внутренним беспокойством, чувством безысходности.

2.2.2. Псевдоастматический вариант – приступообразно возникающие нарушения частоты, ритма и глубины дыхания. Больных мучают ощущения удушья, невозможности полностью вдохнуть (выдохнуть), пугает недостаток воздуха. Дыхание учащается, становится поверхностным, отмечаются добавочные вздохи. Приступы непосредственно не связаны с физической или эмоциональной нагрузкой, в то же время, как правило, не наблюдается вынужденной позы, изменения выражения глаз, цвета кожных покровов. При этом отмечаются нарушения сна, снижение активности и круга интересов.

2.2.3. Вазомоторно-аллергический вариант – проявляется затрудненным дыханием, заложенностью носа, жжением или зудом в носу, крайне неприятными, тягостными ощущениями в носоглотке; как правило, отмечается четкая сезонность данных расстройств.

2.3. Агрипнический тип «соматовегетативных масок» характеризуется расстройствами сна, в частности ранним пробуждением и сокращением продолжительности ночного сна. Многие больные достаточно хорошо засыпают, но через 3–5 часов внезапно пробуждаются «как от внутреннего толчка», испытывают неопределенное беспокойство, нередко тревогу. После подобного пробуждения больные заснуть уже не могут или же засыпают через несколько часов, но сон становится поверхностным и тревожным, а утром больным кажется, что они почти не спали, общее состояние с трудом улучшается только к середине дня. Могут отмечаться общая разбитость, сонливость, тяжесть в голове, отсутствие аппетита. Зачастую и пациенты, и врачи склонны объяснять подобное состояние бессонницей, хотя при подробном выяснении анамнеза нетрудно установить определенную периодичность в смене психосоматического неблагополучия, что свидетельствует в пользу депрессивного расстройства, равно как и эффективность антидепрессивной терапии при слабом эффекте от снотворных препаратов.

2.4. Нарушения в сексуальной сфере также могут являться одним из типов «соматовегетативных масок». Изменения в сексуальной сфере, как правило, возникают на самых ранних этапах аффективных расстройств, с нарастанием депрессивных проявлений они также углубляются: снижается либидо, частота поллюций, выраженность адекватных и утренних эрекций, половая активность в целом, тускнет оргазм, изменяется продолжительность полового акта, у женщин наступает фригидность. Снижение половой активности рассматривается как результат общего снижения витального тонуса, что свойственно депрессивным расстройствам. Выявляемая подавленность, неспособность к положительным эмоциям, тревога, трудность в принятии решений иногда рассматриваются врачами как проявление сексуальной дисфункции, что в данном случае неверно. Впрочем, на депрессивном фоне сама сексуальная сфера теряет для больного актуальность, что затрудняет его обращение в врачам, с другой стороны, она может стать предметом идеаторной разработки, а потому соответствующие изменения могут предъявляться больными в качестве основной жалобы.

2.5. Обсессивно-фобический тип соматовегетативного синдрома характеризуется выраженностью псевдосоматической (слабость, сердцебиение, затрудненное дыхание) и неврозоподобной симптоматики (страх смерти). Как правило, собственно депрессивный аффект выражен недостаточно, однако о его наличии и роли в развитии заболевания можно догадаться по следующим признакам: наличие витальных компонентов, суточное колебание тяжести состояния (наиболее тягостными оказываются утренние часы), внезапное появление суицидальных тенденций (пациент рассматривает самоубийство как «лучший выход»).

3. Витальные нарушения при аффективных расстройствах настроения с соматическим содержанием сателлитно включаются в иные синдромы этого круга, свидетельствуя о психотическом характере расстройства. К витальным нарушениям относятся нарушения сна (поверхностный сон, ранние пробуждения, сонливость, особенно явная в первую половину суток), общая слабость и подавленность, нарушение аппетита и снижение массы тела, нарушение менструального цикла и снижение либидо, сочетающиеся с сексуальными дисфункциями (аноргазмия, ускоренная или замедленная эякуляция у мужчин, фригидность у женщин).

Психотические расстройства в ряде случаев могут начинаться с мнимых психогений, то есть выглядят как реакция на психотравмирующее событие, однако природа заболевания всегда эндогенная, а психотравмирующий фактор (при возможности его обнаружения) выступает лишь в качестве инициирующего агента. Патогенез психотического расстройства также не должен рассматриваться как функциональное расстройство, поскольку продиктован структурными болезненными изменениями психической организации больного и особенностями функционирования ЦНС, связанными с органическими причинами. Клиника психотического расстройства, каким бы ни было его содержание, – это собственно психические нарушения эндогенного круга. Поэтому психотические больные безусловно должны лечиться психиатром. Однако специфическое отсутствие критики у данного контингента больных, которые в основном рассматривают возникающие у них нарушения как факты реальности, или вовсе заставляет их избегать врачебной помощи, или мотивирует этих пациентов обращаться к психиатру по «неболезненным» основаниями или же, что касается прежде всего психотических расстройств с соматическим содержанием, – к врачу общей практики.

До настоящего времени этиологические факторы развития психотических расстройств точно не установлены, однако выявлены определенные закономерности, которые, впрочем, также не являются безусловными. В первую очередь к ним относится наследственная предрасположенность, характер организации процессов ВНД, биохимические и биологические изменения в организме (прежде всего в ЦНС), а также существенную роль играют возраст, пол и конституциональные особенности. Этим факторам придается то или иное значение в различных теориях, объясняющих природу психотических расстройств, однако единой системы взглядов пока не существует.

Позиции исследователей патогенеза шизофрении и других расстройств этого круга менялись с течением времени – предлагались нейрофизиологические, эндокринные, иммунологические, инфекционные и другие теории патогенеза, ни одна из которых не получила безукоризненного подтверждения. Те или иные обнаруживаемые отклонения оказываются либо неспецифическими, либо, в лучшем случае, коррелируют только с отдельными синдромами или состояниями при этой болезни.

Однако соматическое содержание болезненных проявлений шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств вполне объясняется самой природой этих заболеваний. Сенестопатии, составляющие по сути основу псевдосоматической симптоматики, являются расстройством ощущения, то есть структурно и феноменологически близки к галлюцинациям общего чувства, свойственным шизофрении. Ипохондрические идеи, определяющие специфику поведения психотического пациента, являются либо бредовыми, либо сверхценными образованиями, без чего шизофрения также немыслима. Таким образом, «соматика» оказывается лишь предметом (содержанием) психотических расстройств.

Патогенез аффективных расстройств психотического круга представляется более понятным. Определенную роль играют нарушения синаптической передачи в системе нейронов гипоталамуса и других базальных отделов мозга, которые связаны с формированием таких особенностей психики, как бодрствование, скорость психических реакций, фон настроения и т. п. В центре внимания исследователей оказывались медиаторные системы дофамина, норадреналина, фенилэтиламина и серотонина, феномен нехватки нейромедиаторов в синаптических щелях, роль пре– и постсинаптических рецепторов, а также состояние активности других ферментов, в том числе моноаминоксидазы. Впрочем, и здесь данные исследований противоречивы.

Вместе с тем, несмотря на очевидные затруднения с определением действительных этиологических факторов и патогенеза аффективных расстройств психотического круга, вопрос возникновения псевдосоматической симптоматики на этом болезненном фоне представляется вполне разъясненным нейрофизиологическим анализом корково-подкорковых взаимодействий. Благодаря работам П.К. Анохина, включившего эмоции в понятие функциональной системы, соматические жалобы пациентов с аффективными расстройствами получили объективное физиологическое обоснование. «Эти жалобы, – писал П.К. Анохин, – есть по своей физиологической сути не что иное, как словесный отчет больного о его эмоциональном состоянии и его субъективное суждение о локализации исходного стимула для этого эмоционального состояния».

В свете общебиологической теории эмоций находят свое объяснение и чрезвычайное разнообразие висцеровегетативных расстройств, сопряженных с аффективными перегрузками, и их «переменный» характер. Функциональные системы складываются, по П.К. Анохину, из динамически мобилизуемых систем в масштабе целостного организма; даже анатомически отдаленные структуры и физиологические процессы могут вовлекаться в них в любой аранжировке в поисках запрограммированного результата. Возможность включения в функциональную систему дробных разделов цельных в анатомическом отношении систем обусловливает по существу неисчерпаемые модификации и поразительную пластичность клинической картины псевдосоматического страдания. Экстренная мобилизация структурных образований в условиях целостного организма обеспечивает моментальное построение любых дробных комбинаций «рабочих эффектов». Таким образом, психическое расстройство может обретать множество обличий, заставляя приписывать страдание то сердцу, то желудку, то спинному мозгу, то мочевому пузырю («соматические маски» депрессии).

Кроме того, существенным патогенетическим механизмом процесса «соматизации» депрессии являются феномены подавления «внешнего компонента» эмоций, что приводит к крушению динамического равновесия корково-подкорковых отношений и далее к дезинтеграции психического, вегетативного и соматического как целостной функциональной системы, что обеспечивает доминирование висцеровегетативных проявлений эмоционального стресса. Последние, будучи включенными в сложноорганизованные функциональные системы, способны воспроизводить аффективно заряженные следы любых «афферентных образов» всех перенесенных на протяжении жизни аномальных состояний с «чувством болезни». Иными словами, некогда пережитые и хранящиеся в долговременной памяти психофизиологические нарушения, зачастую значительно переформированные, способны при определенных условиях (аффективные перегрузки, астения и т. п.) воспроизводиться заново и при отсутствии соответствующей данной симптоматике органической почвы. Неизбежное включение в этот процесс кортикальных механизмов только усугубляет патологическую динамику, скрывая за ипохондрически фиксированной «соматической маской» действительное психическое заболевание.

С течением времени психотические расстройства претерпевают существенный патоморфоз. Несмотря на рост показателей заболеваемости расстройствами психотического уровня, практически исчезла, например, кататоническая шизофрения, однако значительно увеличилось число больных с неврозоподобными и особенно психопатоподобными формами вялотекущей шизофрении (шизотипические расстройства). Кроме того, уменьшается число острых дебютов заболеваний, растет число стертых форм. При этом в условиях массовой мистификации сознания («порча», «сглаз» и т. п.) меняется и содержание бреда, сверхценных идей, которые все чаще касаются соматического состояния больных. Все указанные обстоятельства только способствуют увеличению потока психотических больных к врачам общего профиля.

Клиническая картина психотических заболеваний с соматическим содержанием крайне разнообразна и полиморфна, вместе с тем психопатологические характеристики данных расстройств отвечают соответствующим критериям и инвариантны по каждой из психиатрических нозологий. В этой связи существенна не та содержательная форма, которая предъявляется пациентом врачу, но то структурное нарушение, которое характеризует соответствующую патологию психики.

Осевыми симптомами шизофрении (а также отчасти шизотипических и бредовых расстройств), которые наблюдаются в разной степени выраженности и в разных соотношениях, являются:

1) Эмоциональное снижение, которое проявляется нарастающей холодностью отношений, безразличием, утратой прежних интересов и увлечений. По сути происходит эмоциональное уплощение пациента, отмечается «эмоциональная тупость», неадекватность эмоциональных реакций, а иногда «эмоциональная амбивалентность».

2) Формальные нарушения мышления обнаруживаются не в содержании высказываний больного, а в самом мыслительном процессе, в характере логического строя мысли. Эти нарушения проявляются «сосказываниями» (нелогичный переход от одной мысли к другой, чего сам больной не замечает), «неологизмами» (придумывание новых вычурных слов), склонностью к резонерству, бесплодным рассуждениям, витиеватым выражениям и т. п. Наконец, сами больные могут жаловаться на неуправляемый поток мыслей, его внезапные перерывы, наличие нескольких одновременных потоков мыслей и т. п.

3) Абулия проявляется падением активности, бездеятельностью, пассивностью, потерей интереса ко всему. Больные забрасывают занятия и работу, запускают домашние дела, ни за что не могут приняться, никак не могут собраться что-либо сделать.

4) Аутизм характеризуется утратой контактов с окружающими, уходом во внутренний мир (переживания), отгороженностью, замкнутостью. Больные теряют связи с прежними приятелями и знакомыми, а новых не заводят.

В клинической картине депрессивного расстройства психотического уровня, которое характеризуется «классической триадой» (пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью), преобладают подавленность и тоска, чувство вины («моральные страдания», идеи самообвинения), разбитость, вегетативные и соматические жалобы. Интенсивность тоски может быть исключительной, тоска у этих пациентов несравнима с житейским горем, причем пики этого крайне тягостного состояния приходятся, как правило, на утренние часы.

Особого внимания заслуживает внешний вид больных: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза становятся сухими, мигание редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует угловатую складку, брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в сгорбленной позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми ногами.